论文部分内容阅读
[背景]心房颤动（简称房颤）是临床最常见的心律失常之一,具有高患病率、高死亡率及高致残率的特点,其最主要的危害是脑卒中及血栓栓塞。国内外指南均推荐卒中高血栓栓塞风险的非瓣膜病房颤患者接受抗凝治疗。但目前研究显示真实世界的抗凝治疗与指南推荐仍存在较大差距,存在抗凝治疗不足、不合理的情况。云南地区非瓣膜病房颤患者抗凝治疗现状及影响因素目前尚不清楚,缺乏云南地区房颤抗凝治疗的真实数据。[目的]调查云南部分地区非瓣膜病房颤患者抗凝治疗的现状,并分析影响抗凝治疗的因素。[方法]本研究为单中心、前瞻性、观察性研究。入选2019年6月至2020年10月在昆明医科大学第一附属医院心内科住院的199例CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜病心房颤动患者。收集患者住院时基线资料、实验室检查、超声心动图、药物及手术治疗情况、抗凝治疗、服药依从性评分等信息。分别于出院后3个月、6个月对所有患者进行电话随访,询问患者是否继续抗凝并收集患者抗凝药物使用情况,收集卒中、出血事件、再住院和死亡等信息,并分析影响抗凝治疗的因素。[结果]1.入选的199例非瓣膜病心房颤动患者,随访3月时5例患者失访,6月时7例患者失访,累计失访13例,总失访率6.5%。2.非瓣膜病心房颤动患者的基线资料:患者平均年龄67.65±9.63岁,平均住院天数为8.9±4.0天,其中58.3%（116/199）为男性,59.8%（119/199）为持续性房颤。主要合并疾病为:高血压75.9%（151/199）、心力衰竭52.8%（105/199）、糖尿病 25.1%（50/199）、冠心病 25.6%（51/199）、脑卒中 22.6%（45/199）。3.非瓣膜病心房颤动患者抗凝治疗比例:住院前抗凝比例为30.1%（61/199）,出院时抗凝比例为82.4%（164/199）,未抗凝比例17.6%（35/199）,其中单一抗血小板治疗11.1%（22/199）。出院3月后失访5例,死亡6例,随访的188例患者中继续抗凝的比例为67.0%（126/188）,未抗凝比例33.0%（62/188）,其中单一抗血小板治疗12.8%（24/188）。出院6月后累计失访13例,死亡17例,随访的169例患者中继续抗凝的比例为47.3%（80/169）,未抗凝比例为52.7%（89/169）,其中单一抗血小板治疗为 17.2%（29/169）。4.非瓣膜病心房颤动患者使用抗凝药物情况:出院时使用抗凝药物的患者中81.7%（134/164）使用 NOAC[利伐沙班 64.9%（87/134）、达比加群 35.1%（47/134）],18.3%（30/164）使用华法林。其中利伐沙班使用剂量由低到高依次为:2.3%（2/87）为 2.5mg/天、1.1%（1/87）为 5mg/天、37.9%（33/87）为10mg/天、44.8%（39/87）为15mg/天、13.9%（12/87）为20mg/天;达比加群使用剂量由低到高依次为:6.4%（3/47）为110mg/天、76.6%（36/47）为 220mg/天、17.0%（8/47）为 300mg/天;使用华法林的患者中仅23.3%（7/30）INR达标。出院3月后使用抗凝药物患者中,79.4%（100/126）使用NOAC[利伐沙班63%（63/100）、达比加群 37%（37/100）],20.6%（26/126）使用华法林。出院6月后使用抗凝药物患者中,76.3%（61/80）使用NOAC[利伐沙班68.9%（42/61）、达比加群 31.1%（19/61）],23.7%（19/80）使用华法林。5.在平均6个月的随访中,非瓣膜病心房颤动患者发生死亡、卒中、出血及再住院情况:17例患者死亡[9.1%（17/186）],死亡原因为心力衰竭[41.2%（7/17）]、死因不详[29.4%（5/17）]、缺血性脑卒中[17.6%（3/17）]、恶性肿瘤[11.8%（2/17）]。6例患者发生脑卒中[3.2%（6/186）],其中5例为脑梗死,1例为脑出血,且2例患者因脑卒中致残。6例脑卒中患者具体情况如下:3例患者出院后停用抗凝药后发生脑梗死,1例出院后2天发生脑梗死（服用利伐沙班15mg/天）,1例服药过程中出现脑梗死（服用达比加群110mg/天）,脑出血患者长期服用利伐沙班15mg/天。26例患者发生出血事件[15.1%（26/186）],其中1例为脑出血,10例为黑便（5例因该原因住院）、6例为皮肤黏膜瘀点瘀斑、5例为牙龈出血、1例为术后伤口出血、1例为结膜出血、1例为鼻出血、1例为血尿。44例患者再住院[23.7%（44/186）],其中10例患者住院两次以上。住院原因由高到低为心力衰竭[38.7%（17/44）]、房颤[18.2%（8/44）]、脑卒中[13.6%（6/44）]、消化道出血[11.4%（5/44）]、冠脉疾病[6.8%（3/44）]、呼吸道感染[4.5%（2/44）]、外科手术[4.5%（2/44）]、肾脏疾病[2.3%（1/44）]。6.抗凝组和非抗凝组的临床特征比较:出院时,与非抗凝组相比,抗凝组房颤消融术（34.1%vs.8.6%,P=0.003）、脑卒中病史（25.6%vs.8.6%,P=0.029）比例较高,且服药依从性评分高（6.32±1.36分vs.5.54±1.12分,P=0.002）,而PCI 术（13.4%vs.40.0%,P<0.001）、抗血小板治疗（12.8%vs.62.9%,P<0.001）比例较低。出院3月后,与非抗凝组比较,抗凝组消融术（36.5%vs.20.9%,P=0.031）比例较高且服药依从性评分高（6.62±1.10分vs.5.27±1.46分,P<0.001）,而冠心病（20.6%vs.35.5%,P=0.028）、PCI 术后（15.1%vs.27.4%,P=0.043）、抗血小板治疗（11.1%vs.43.5%,P<0.001）比例较低。出院6月后,与非抗凝组相比,抗凝治疗组左心耳封堵术（3.8%vs.23.6%,P<0.001）、抗血小板治疗（15.0%vs.29.2%,P=0.027）比例较低,而服药依从性评分较高（6.78±1.12 分 vs.5.91±1.32 分,P<0.001）。7.影响非瓣膜病心房颤动患者抗凝治疗的logistic多因素回归分析:出院时,既往脑卒中病史（OR=7.081,95%CI 1.157～43.326,P=0.034）是患者抗凝治疗的预测因素,而 PCI 术（OR=0.067,95%CI 0.006～0.735,P=0.027）、抗血小板治疗（OR=0.074,95%CI 0.018～0.309,P<0.001）、服药依从性低（OR=0.049,95%CI 0.007～0.36,P=0.003）是患者不抗凝治疗的预测因素。出院3月后,抗血小板治疗（OR=0.097,95%CI 0.027～0.354,P<0.001）、服药依从性低（OR=0.037,95%CI 0.01～0.137,P<0.001）是患者不抗凝的预测因素。出院 6 月后,CHA2DS2-VASc 评分高（OR=1.742,95%CI 1.122～2.706,P=0.013）是患者抗凝治疗的预测因素,左心耳封堵术（OR=0.081,95%CI 0.019～0.336,P=0.001）、抗血小板治疗（OR=0.227,95%CI 0.08～0.641,P=0.005）、服药依从性中等（OR=0.28,95%CI 0.107～0.731,P=0.009）、低（OR=0.131,95%CI 0.044～0.384,P<0.001）是患者不抗凝的预测因素。8.非瓣膜病心房颤动患者不抗凝的主要原因:出院时,PCI术后[28.6%（10/35）]、患者相对禁忌[17.1%（6/35）]、患者拒绝[11.4%（4/35）]、起搏器术后[14.3%（5/35）]、房颤导管消融术后[8.6%（3/35）]、医生未开处方[11.4%（4/35）]、抗血小板治疗[8.6%（3/35）]是患者不抗凝的主要原因。出院3月及6月后,抗血小板治疗[25.5%（16/62）、31.5%（28/89）]、房颤导管消融术后[16.1%（10/62）、20.2%（18/89）]、依从性差[19.4%（12/62）、15.7%（14/89）]、出血担忧、发生出血事件、药物价格贵、购药不便和对病情不了解是患者不抗凝的主要原因。[结论]1.云南省部分地区卒中高风险的非瓣膜病心房颤动患者出院时抗凝治疗比例较高,出院后抗凝比例下降明显,出院6月后抗凝治疗比例不足一半。新型口服抗凝药的使用比例高于华法林,但坚持性不如华法林。新型口服抗凝药的使用剂量未完全达到指南推荐剂量。研究结果提示云南省非瓣膜病心房颤动患者存在抗凝不足、不合理的情况,与指南推荐存在较大差距,亟需改善抗凝治疗现状。2.非瓣膜病房颤患者不抗凝治疗的主要原因为抗血小板治疗、房颤导管消融术后、依从性差、发生出血事件、出血担忧、药物价格贵、购药不便、对病情不了解和医生未开处方。PCI术、抗血小板治疗、服药依从性低是患者不抗凝治疗的预测因素。3.通过加强对临床医师房颤抗凝相关指南的培训,以及对非瓣膜病心房颤动患者的宣教、管理,以提高抗凝治疗的依从性。另外,卫生管理部门、医保部门和政府应加大投入,以改善云南省非瓣膜病心房颤动患者的抗凝治疗现状。