背景临床路径(clinical pathway,CP)是一种标准化的诊疗方法,作为一种既能贯彻持续质量改进(CQI)又能节约资源的标准化治疗模式,有利于医疗资源的合理配置、有利于持续提高医疗服务质量。目前中医临床路径的研究较为缺乏,而将CP应用于皮肤疾病中医诊疗方面的研究更是凤毛麟角。故如何在临床路径中有效发挥皮肤科外治结合内治优势、如何在临床路径实施中有效体现中医治疗的优势、通过临床路径的效益评价印证中医效宏价廉的优势等问题有待进一步研究。带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒所引起的,累及神经和皮肤的急性疱疹性病毒性皮肤病,是皮肤科的常见病、多发病。本病处置差异较小,但住院费用差别较大,为进一步提高医疗资源利用率、我们选择带状疱疹制定并实施中医临床路径,以期通过非同期对照研究,完善带状疱疹中医临床路径诊疗方案并评估其疗效,评价该路径实施的经济学效益,初步建立带状疱疹中医临床路径的疗效及经济学评价体系。为进一步制定皮肤科其他病种的中医临床路径提供参考和可借鉴的经验。目的构建具有中医特色的带状疱疹住院患者中医临床路径,初步探讨该临床路径的实施效果和经济学效益,为路径进一步优化提供依据。研究内容借鉴国内外近年来对临床路径研究和运用所取得的经验,按照路径制订原则及方法,构建并优化带状疱疹住院患者中医临床路径。应用该路径对带状疱疹急性期住院患者进行初步观察和评价。自2009年09月至2010年10月连续纳入带状疱疹中医临床路径的患者55例,记录患者一般情况、用药、临床疗效、住院天数、住院费用、变异及处理、满意度调查等指标。同时收集我院2006年1月至2008年11月符合纳入标准的病案进行回顾性研究,分析既往病案的住院天数、住院费用及实验室指标住院前后改善情况。通过纳入临床路径患者资料和回顾性研究资料的比较,初步探讨临床路径的实施效果和经济学效益。结果1路径组与回顾性研究组一般情况、基础病情、医疗付款方式、中西医结合治疗率无差异。2路径组中医证型较回顾性研究更加集中、更加切合国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》的规范。中成药针剂的选用与中医辨证分型基本一致,针灸治疗的方法有所丰富,西医治疗药物的选择基本遵循了廉、效的原则。3住院天数方面：路径组的住院天数与08年、07年差异有统计学意义(P＜0.05),路径组与06年差异无统计学意义(P＞0.05)。提示实施临床路径之前平均住院天数逐年上升,实施临床路径后患者住院天数较前缩短,少于临床路径的标准住院日。4住院费用：路径组与08年、07年差异有统计学意义(P＜0.05),路径组与06年差异无统计学意义(P＞0.05)。06年的住院费用与08年、07年有显著性差异。提示06年到08年住院费用总体呈上升趋势,实施临床路径后患者住院费用较08年、07年降低,与06年住院费用无差异。对住院费用明细进行比较,实施路径后西药费、中成药费、化验费有所下降；中草药费、检查费、治疗费、床位费差异不大；放射费逐年上升。5临床疗效：路径组痊愈47例,显效5例,有效2例,无效0例。疗效与08年(P<0.05)、07年(P＜0.05)、06年(P＜0.05)均有显著性差异。提示实施临床路径后,疗效较实施路径前有所提高。6随访：后遗神经痛发生率11.11%。实施临床路径与非路径的治疗方案对带状疱疹后遗神经痛的发生率无影响。7病人满意度评价：纳入临床路径的患者对住院治疗效果、服务态度较满意,但对治疗过程中等待检查、等待办理出入院手续满意度略低,应从优化出入院手续办理流程、加强科室协作缩短检查等候时间方面入手,进一步优化效率,提高患者满意度。8变异分布和意义：55例病人住院期间共发生了302项变异。8.1由系统因素引起的变异4条,可以通过医院协调、与相关科室沟通,提高效率、避免因等待会诊或检查而延长住院天数。8.2因医护人员因素造成的变异达38条,其中36条与习惯性检查用药有关,考虑到这部分检查主要与目前医疗环境、医疗安全有关,可以考虑对临床路径的方案进行修订,参照国家中医药管理局颁布的带状疱疹中医临床路径方案,增加腹B超、凝血、传染病系列为入院常规检查。8.3患者因素产生变异22条,可通过加强对医生专业知识的培训和患者的交流改善,患者合理的要求可以满足,不合理的要说服患者尽可能舍弃。8.4疾病因素引起变异238条,可以考虑将外治法的规范操作和适用范围细化,将常见基础疾病和常见临床症状相关变异对应的检查和用药作为路径常见变异的补充,写入路径治疗方案中,为临床提供指导。8.5按照住院日期来算,变异最多出现在入院第一天,且大部分集中在加做的检查以及医生习惯用药上。8.6按照变异管理难易程度来算,56.95%的变异是可以通过加强医护人员业务学习、提高诊疗水平、加强路径管理、科室间沟通解决的变异,临床路径实施过程中尚需要增加变异分析讨论的频次,及时发现可控变异并找出解决办法。9医疗付款方式与住院天数、住院费用相关性分析9.1医疗付款方式与住院天数的关系不同医疗付款方式患者在住院天数方面差异没有统计学意义。医疗付款方式对带状疱疹住院患者的住院天数无影响。9.2医疗付款方式与住院费用的关系医疗付款方式是带状疱疹住院费用的影响因素之一。医疗保险和公费患者的住院费用高于自费患者,可能与医保和公费患者要求住院全面检查、经济方面无支付压力有关。结论本研究采用非同期历史对照的方法,对带状疱疹急性期住院患者的中医、中西医结合临床路径的实施效果和效益进行了评价。研究结果表明：①临床路径应用后带状疱疹急性期住院患者的平均住院时间较实施临床路径前缩短,住院费用有所下降。②通过临床路径的规范化管理,将优化的带状疱疹中医、中西医结合诊疗方案应用于临床,实施路径后带状疱疹住院患者的疗效优于实施临床路径前。体现了中医多个疗法联合、简便廉效的优势。③应用临床路径可以提高病人的满意度,明确进一步提高临床效率的切入点——整合住院流程、科室间合作。④变异的研究初步提示本院带状疱疹中医临床路径的下一步改进方面可能在：加强相关科室沟通、缩短检查或会诊时间；适当增加入院常规检查项目保证医疗安全；明确规范常见基础疾病高血压病、糖尿病、高血脂症的对应检查和用药；带状疱疹神经痛的规范用药,各种外治法的适用皮损特点和切入时间；特殊部位带状疱疹外治法和用药的调整等方面。