背景脉诊属于中医四诊中的切诊,是指医生用手指切按患者的脉搏,根据脉动应指的形象(即脉象),以了解病情,辨别病证的诊察方法,备受历代医家重视。由于脉象的获取主要依赖于医生手指的主观感觉,历代医家对脉象的认识不尽相同。现今,中医诊断学教材在古人的基础上,主要介绍通过切按寸口部位获取的28种常见脉,具体内容包括脉象特征和临床意义。那么教材中所介绍的脉象特征和临床意义是否符合临床实际?是否充分传承和表达了古人的认识?当今医生的认识及在临床中的应用是否存在较大差异?基于此,本文从28脉中最基本的浮、沉脉入手,拟通过文献研究和专家调查访谈,梳理当今对浮、沉脉的认识,以及古人对浮、沉脉认识的发展源流,为脉象的规范化研究及指导临床实际提供一定依据。目的首先,通过整理历版高等院校国家统编中医诊断学及内、外、妇科教材,了解当今教材对浮、沉脉的认识；其次,借助专家访谈,调查其脉象特征和主病在临床的实际应用情况；最后通过古今文献梳理,考镜浮、沉脉的脉象特征和临床意义发展至今的源流。通过以上研究为脉象的规范化研究、教材的编写及指导临床实际提供一定依据,以提高脉诊的临床使用价值。方法1、搜集、整理当代历版高等院校国家统编中医诊断学及中医内、外、妇科教材对浮、沉脉的描述和运用,分析、梳理当今中医教材对浮、沉脉的认识现状。2、围绕浮、沉脉脉象特征及临床意义制订访谈提纲,以开放性的问题,通过对不同专科中医临床专家的访谈,调查临床专家对浮、沉脉脉象特征和临床意义的认识与运用,分析、探讨浮、沉脉在临床的实际运用情况,及其与教材存在的差异。3、以历史年代为序,选择具有代表性的中医医籍,检索、解读、分析其中有关浮、沉脉脉象特征和临床意义的记载,归纳、总结不同时期医家对于浮与沉认识的脉络和演变轨迹。结果1、高等中医药院校统编教材对浮、沉脉脉象特征及临床意义的认识历版中医诊断教材对浮、沉脉脉象特征的认识相对一致：浮、沉脉是反映脉位浅深的一对相反脉。临床意义方面,在“6版教材”之前都是关于浮、沉脉主病的认识：浮脉主表证、虚证；沉脉主里证。“6版教材”之后有了其生理意义的描述：生理性浮脉见于体瘦而脉位相对表浅者；夏秋之时阳气升浮,脉象也可微浮；生理性浮脉见于体胖而脉位相对深沉者；冬季气血收敛,脉象亦可偏沉。中医内、外、妇科教材对浮、沉脉主病的认识与诊断教材也存在差异。临床教材中,浮、沉脉很少单独出现,总是与其他脉相兼出现。除表证、虚证外,浮脉还可见于风邪导致的行痹、中风；湿热痢、湿毒浸淫之水肿；胃气壅滞之胃痛及邪毒侵心之心悸。沉脉主病相当广泛,总体上可以概括为里证,但具体见于虚、实、寒、热何种里证,则要取决于与沉脉相兼的脉象。2、浮、沉脉脉象特征及临床意义的专家访谈调查被访专家对浮、沉脉脉象的认识存在差异。绝大部分专家都认为浮、沉脉是描述脉搏位置浅深的一对相反脉。也有专家提出浮脉的脉力应当稍不足,或有向上向外的脉势等不同观点。另外,专家强调包括浮、沉脉在内的各种脉象都不是绝对的,要以每个病人平常的基础脉象作为参照,当明显不同于平时脉象时才可能具有病理意义,即“以常达变”。在临床意义方面,浮脉主表证、虚证,生理状态下瘦人脉浮,实热证脉兼见浮象,不是单纯的浮脉；沉脉主里证,生理状态下胖人脉沉。另外,人体脉象与四季相应在临床上体现的并不明显。专家认为脉象因人而异,强调四诊合参,切忌仅“凭脉辨证”。3、浮、沉脉脉象特征及临床意义的发展源流考辨不同时代及同一时代的不同医家对浮、沉脉脉象及临床意义的认识是不同的。总结如下：秦汉时期：此时不仅已有浮、沉脉之脉名,《难经》首次描述了浮脉的脉形：“浮者,脉在肉上行也”。临床意义方面,在《内经》中,浮为阳脉,与秋季、肺脏相应；沉为阴脉,与冬季、肾脏相应。“浮”与“沉”首先是作为形容词用以描述正常人脉位的动态变化,这种变化主要与四季更迭,六气盛衰有关。作为病脉,浮主新病、腑病、病在外,沉主久病、脏病、病在里；浮主阳热盛,沉主阴寒盛；浮主气机浮越,沉主气机内伏；浮脉主气血外驰,沉脉主气血内守；浮主太阳、阳明经盛,沉主少阴经盛；浮脉主风水,沉主石水。《难经》在《《内经》的基础上进一步描述了五脏的正常脉象,将浮脉与心肺,沉脉与肝肾联系起来；首次论述了寸口脉寸、尺部的正常脉象：寸脉“长九分而现浮”；尺脉“脉当见一寸而沉”；并将浮脉与外感病联系起来：在外感病中,寸脉浮而滑,尺脉濡弱主中风(外感风邪)；阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散涩主热病(外感热邪)。当以脉作为鉴别疾病表里、轻重的根据时,浮脉提示病位在“表”,病情“轻”。《伤寒论》与《金匮要略》较前人又有了明显的进步。首先,张仲景首次观察到在生理情况下,脉象浮沉与人的体格胖瘦、精神状态有关。其次,作为一部外感病著作,《伤寒论》着重论述了浮脉主表证,可见于外感风、寒、湿、热等多种邪气致病及表里兼证,前人对此从未有过如此丰富的论述。此外,浮脉也主疡病,提示阳气来复,病势趋于上,病情轻浅。仲景对沉脉临床意义的认识可以归纳为三方面：一,主里证,寒、热、虚、实均可见之；二,主湿邪,包括外感、内伤两方面；三提示元气秘固。最后,也是非常有价值的一点是,《伤寒论》非常重视脉之浮沉的动态变化：浮沉之脉位变化可以反映疾病表里出入的发展趋势；脉象浮沉可以作为诊断与鉴别诊断的重要参考因素。三国两晋南北朝时期,作为脉学奠基之作的《脉经》问世,标志着脉学诊断学已成专科。并第一次有了对浮、沉脉脉象特征的具体描述,即“浮脉,举之有余,按之不足。(浮于手下)；沉脉的特征为“沉脉,举之不足,按之有余(一曰重按之乃得)”。临床意义方面,王叔和运用大量篇幅论述了《内》、《难》、《伤寒》及《金匮》中的脉学内容,不仅内容更为具体,也有很多发展。在《脉经》中,浮脉主病在“表”,这个“表”不仅代表了表证,还指具体的病位,如上、皮肤等；浮脉主气血紊乱、气滞及内风证；孕妇临产时可见浮脉(离经脉)。《脉经》首次提出,恐惧这样的情志疾病也可见沉脉。另外,叔和还认为通过孕妇脉象浮沉可以预测生男生女。唐宋至明代,大多数医家延续了《脉经》的说法,也有很多医家赋予了浮、沉脉脉势、脉力、甚至脉率等方面的特征,两方围绕这个问题诸展开了讨论争论。明代,张景岳开始反思并提出表证未必见浮脉,沉脉也可见于表证。浮脉主表,沉脉主里是其常,切不可以一言蔽之。清代至民国时期：清代医家最突出的贡献是对浮脉与无根脉进行了区分。张璐在《诊宗三昧》中提出浮脉“按之稍减而不空”,一语中的道出浮脉与无根脉的区别。临床意义方面,有人提出沉脉主里,只有当其兼有其他脉时才主虚实寒热诸证。这一时期的医家强调正常人之间的脉象本身就存在差别,这种差别并不是疾病所导致,与人的性格等因素有关。主张脉有平脉、主病之别,平脉又与五脏、四时、形体、情志精神等多种因素相关；主病时也有多种病证可能,因此临证必当脉证合参,不能仅凭脉辨证。现代时期：现代学者首先区分了“浮脉”与“脉浮”,“沉脉”与“脉沉”：“脉浮”与“脉沉”仅指部位而言,凡脉在浮位均可皆可称“脉浮”(如洪脉、濡脉)；重按至筋骨乃得之脉皆可称“沉脉”(如弱脉)。与此不同,浮脉与沉脉是具有严格界定的独立脉象：浮、沉脉就是脉位的浅深,不具备其他要素。在临床意义方面,有医家从浮、沉脉的形成机理来阐述其临床意义。李士懋认为浮脉的形成机理是气血游行于外,主邪在表、热盛(包括里热、外淫)、里虚。高志海提出浮脉的形成与肺的宣发作用及阳气外泄有关。浮脉主表证及失血、气脱导致的虚证。另一方面,由于现代医学相对发达,临床常以现代医学病名进行诊病,有学者开始尝试以西医疾病与中医证结合的方式,讨论浮、沉脉主病,体现了中西医汇通的进步。结论1、脉浮与浮脉,脉沉与沉脉是不同的概念。浮脉、沉脉是具有独立内涵的单因素脉,除脉位外,无其他脉象要素的异常改变。中医诊断教材对浮、沉脉的脉象特征的描述不仅易于临床操作,也符合以《脉经》为代表的大多数古代文献的原旨,比较合理。而“脉浮”“脉沉”是指脉位的浅深,常常伴有其他脉象要素的异常改变,包括浮、沉相兼脉或复合脉。2、浮、沉脉有生理、病理两方面临床意义。生理情况下,浮、沉脉与人的体格关系最为密切；人体脉位可以随自然界气候、季节的转换而发生动态的变化,这种变化是在人体平素脉象基础上的细微改变,不能简单的理解为春季或秋季是浮脉,冬季是沉脉。浮、沉脉也与性格、性别、年龄、精神状态、地域、饮食习惯、生活环境因素有关,因此诊脉需“知常达变”、因人而异。病理情况下,除表证、虚证外,浮脉还可见于风证；沉脉常见于里证,需结合其相兼脉及全身症状进一步判断邪实、正虚,还可见于湿证,包括内伤、外感。3、古人特别重视对人体脉位动态变化的辨识。脉位浮、沉不仅可以作为疾病诊断与鉴别诊断的重要参考依据,还可以通过脉位的动态变化,同时结合全身症状来判断疾病发生、发展的趋势及预后。这一点对临床诊病具有重要价值,但在现今的教材并没有体现,值得重视。4、浮脉提示新病、腑病、病位在上、上焦、在皮肤、肌表、阳经、病情轻浅；沉脉提示久病、脏病、病位在下、下焦、在里、阴经、病情重。以上临床意义是从浮、沉脉的阴阳属性推导而来,可能并不完全符合临床实际,有待进一步的临床研究验证。5、中医诊断教材以“主……”的形式描述脉象的临床意义不利于学习者的全面、正确理解,建议改为“常见于……”。6、“知常达变”不仅是以健康人体的表现或状态去衡量病人,还应包括以同一个人健康状态或平时的表现去衡量疾病时的表现,发现异常之处,从而为作出正确的诊断提供线索和依据。将这一原则应用于脉诊可以更好的指导临床实践,具有重要意义。以上结论主要基于文献,有待进一步大样本临床研究的验证。本研究的创新点1首次系统整理了浮、沉脉相关古今文献,梳理了浮、沉脉脉象特征与临床意义发展源流。2对浮、沉脉的多重内涵进行剥离,尤其是对浮脉与脉浮,沉脉与脉沉的区别。3提出每个人都具备各自的基础脉象,重视脉象的生理意义,“知常达变”。4建议在教材编写过程中,以“常见于……”而不是“主……”的形式描述脉象的临床意义。5重视对人体脉位动态变化的辨识及其相应的诊断意义。6浮、沉脉只代表病位的变化,临床诊病时要重视结合相兼脉辨证。