第一部分骨尤文肉瘤的影像学研究目的:在儿童和青少年中,骨尤文肉瘤是第二常见的原发性恶性骨肿瘤,发病率仅次于骨肉瘤,但缺乏特征性临床症状,通常在治疗前很难作出准确诊断。本研究回顾性分析、总结骨尤文肉瘤的临床及影像学特征,期望找到有价值的特征用于临床诊断。方法:选取2004年1月至2020年1月河北医科大学第三附属医院收治的经病理组织学证实的25例骨尤文肉瘤患者为研究对象。其中男性15例,女性10例,男:女=1.5:1。25例骨尤文肉瘤中有20例行X线检查,23例行CT检查,23例行MRI检查,行X线或CT检查共有23例。归纳并研究骨尤文肉瘤的临床改变与医学影像特征。结果:患者发病年龄范围1.3~27岁,中位年龄是12岁。发病高峰年龄是11~20岁(占44%)。单发病灶23例(占92%),多发病灶2例。23例单发病灶中有10例位于长骨,4例位于髂骨,1例位于跟骨,1例位于胸椎,1例位于腰椎,3例位于骶骨,2例位于肩胛骨,1例位于颈椎。位于长骨骨干有6例,4例位于长骨干骺端。1.23例单发病灶依据其X线及CT改变的特点表现:1)大多数骨尤文肉瘤以溶骨型骨质破坏(14/23例,60.9%)与混合型骨质破坏(7/23例,34.8%)为主,硬化型骨质破坏少见(1/23例,4.3%)。2)骨质破坏形态以虫蚀样或筛孔样骨质破坏多见(14/23例,60.9%)。少数病灶呈膨胀性改变(3/23例,13%)、可见残存骨(5/23例21.8%),部分病例出现病理性骨折(3/23例,13%),均无肿瘤骨。3)骨膜反应:部分病人出现骨膜反应(9/23例,39.1%),1例呈竖发样(4.3%),21.7%病例葱皮样骨膜反应(5/23例),13%病例日光样骨膜反应(3/23例)。其中13%病灶骨皮质内侧存在“骨内膜反应”(3/23例),并与葱皮样骨膜反应混合存在。2.在MRI上,100%患者中均可见正常骨髓被肿瘤置换,81%(17/21例)病灶在TWI1上呈低信号,在TWI2上呈高信号。90.5%(19/21例)病灶周围软组织肿块形成,少数软组织肿块内囊变(1/21例,4.8%),少数病灶周围软组织明显水肿(5/21例,23.8%)。23.8%(5/21例)病灶形成“同心圆征”。3.有2例为多发病灶,1例位于右侧髂骨及右侧坐骨。一例位于右侧胫骨、右侧腓骨。影像学表现与其单发病灶相比并无明显不同。结论:1.骨尤文肉瘤发病高峰年龄为11~20岁(占44%),男性多见。2.骨尤文肉瘤单发病灶好发于长骨骨干(26%),溶骨型骨质破坏(60.9%)和混合型骨质破坏(34.8%)较为多见,均无肿瘤骨。骨质破坏形态以“虫蚀样”或“筛孔样”(60.9%)多见。“葱皮样骨膜反应”(13%)和“骨内膜反应”(13%)在骨尤文肉瘤的诊断中有重要价值。3.骨尤文肉瘤单发病灶在MRI上,100%患者中均可见正常骨髓被肿瘤置换,多数病灶(81%)在TWI1上呈低信号,在TWI2上呈高信号。90.5%病灶周围软组织肿块形成,呈现骨质轻微破坏伴大软组织肿块特点。骨尤文肉瘤囊变(4.8%)少见,少数病灶周围软组织明显水肿(23.8%)。部分病灶周围形成“同心圆征”(23.8%)。4.有2例为多发病灶,1例位于右侧髂骨及右侧坐骨,医学影像改变与单发病灶比较无明显不同。第二部分骨尤文肉瘤与其它易混淆骨疾病的鉴别诊断目的:临床上,骨尤文肉瘤与急性骨髓炎、嗜酸性肉芽肿、骨肉瘤发病年龄相近,好发部位相似,不容易区别。故本文第二部分试图通过量化的影像学指标鉴别骨尤文肉瘤与以上后三种骨疾病。方法:挑选2004年1月至2020年1月河北医科大学第三附属医院治疗的经病理组织学证实的骨尤文肉瘤、急性骨髓炎、嗜酸性肉芽肿、骨肉瘤患者为研究对象。25例骨尤文肉瘤病人,研究方法见第一部分。27例急性骨髓炎中有25例行X线检查,22例行CT检查,26例行MRI检查。10例嗜酸性肉芽肿中有7例行X线检查,8例行CT检查,5例行MRI检查。128例骨肉瘤中有85例行X线检查,91例行CT检查,105例行MRI检查。骨尤文肉瘤与以上三种疾病进行鉴别比较的影像征象有:部位、病灶破坏的类型、骨皮质破坏形态、骨膜反应、残留骨、肿瘤骨、膨胀改变。病灶MRI信号、软组织肿块、肿块内囊变,软组织水肿,另外骨尤文肉瘤与急性骨髓炎单独进行鉴别的指标有:蛇形通道、半影征、脂肪小滴、脓肿。全部统计分析均采用SPSS25.0软件。率的比较采用χ2检验。采用bonferroni法校正检验水准,α=0.05/3=0.0167,P<0.05视为有统计学意义。结果:1发病年龄比较骨尤文肉瘤患者组发病高峰为11~20岁(44%),中位年龄12岁;急性骨髓炎组发病高峰为1~10岁(52%),中位年龄为9岁;嗜酸性肉芽肿组发病高峰为1~10岁(80%),中位年龄为9岁;骨肉瘤组发病高峰为11~20岁(61%),中位年龄为19岁。2发病部位比较2.1本组四种骨疾病均多见于长骨,在长骨的发生率从少到多依次为,骨尤文肉瘤(44%)、嗜酸性肉芽肿(70%)、急性骨髓炎(81.5%)、骨肉瘤(88.2%)。急性骨髓炎、骨肉瘤分别较骨尤文肉瘤更好发于长骨,比较差异有统计学意义(P<0.05)。但是,嗜酸性肉芽肿与骨尤文肉瘤相比较差异无统计学意义(P>0.05)。2.2在长骨病变中,急性骨髓炎好发于长骨干骺端(59.1%),而骨尤文肉瘤好发于长骨干(63.6%),但二者比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。本组嗜酸性肉芽肿好发于长骨骨干(71.4%),与骨尤文肉瘤比较差异无统计学意义(P>0.05)。骨肉瘤好发于长骨干骺端(87%),与骨尤文肉瘤比较差异有显著统计学意义(P<0.001)。3影像特点比较3.1骨尤文肉瘤与骨髓炎鉴别比较27例急性骨髓炎骨质破坏区均无膨胀改变,部分骨尤文肉瘤(4/25例,16%)骨质破坏区呈膨胀改变,二者比较差异性有统计学意义(P=0.039)。在MRI检查中,91.3%(21/23例)骨尤文肉瘤病灶有软组织肿块形成,26例急性骨髓炎均无软组织肿块形成,二者比较差异有显著统计学意义(P<0.001)。部分急性骨髓炎病例出现骨内或骨外脓肿(13/26例,50%)、“蛇影通道”(7/26例,26.9%)、“半影征”(6/26例,23.1%)、“脂肪小滴”(7/26例,26.9%),而骨尤文肉瘤均没有出现以上四种特异性影像学征象,二者比较差异有显著统计学意义(P<0.05)。少数骨尤文肉瘤病灶周围明显水肿(6/23例,26.1%),急性骨髓炎(22/26例,84.6%)病灶周围明显水肿,二者比较差异有显著统计学意义(P<0.001)。3.2骨尤文肉瘤与嗜酸性肉芽肿比较嗜酸性肉芽肿病灶(6/9例,66.7%)较骨尤文肉瘤(4/25例,16%)较骨质破坏区呈膨胀改变多见,嗜酸性肉芽肿(1/5例,20%)病灶周围形成软组织肿物较骨尤文肉瘤(21/23例,93.1%)少见,嗜酸性肉芽肿(4/5例,80%)病灶周围软组织明显水肿较骨尤文肉瘤(6/23例,26.1%)多见,二者此三项影像指标比较差异有统计学意义(P<0.05)。3.3骨尤文肉瘤与骨肉瘤比较骨肉瘤中有成骨型骨质破坏(60/117例,51.3%、地图样骨质破坏(87/117例,74.4%)、肿瘤骨形成(58/117例,49.6%)、骨膜反应(86/117例,73.5%)、Codman三角(50/117例,42.7%),而骨尤文肉瘤中有成骨型骨质破坏(1/25例,4.0%)、地图样骨质破坏(9/25例,36%)、无肿瘤骨形成、骨膜反应(10/25例,16%)、Codman三角(2/25例,8.7%),二者此四项影像改变比较差异有统计学意义(P<0.05)。骨肉瘤病灶内有残留骨嵴(1例/117,0.9%)、骨内膜反应(1例/117,0.9%),部分骨尤文肉瘤病例有残留骨嵴(6/25例,24%)、骨内膜反应(4例/25,16%),二者此两项影像改变比较差异有统计学意义(P<0.05)。多数骨肉瘤(59/105例,56.2%)病灶T1WI上呈低信号,T2WI上呈混杂高信号,骨尤文肉瘤(2/23例,8.8%)这样的MRI信号改变少见,二者比较差异有统计学意义(P<0.001)。其中“内骨膜反应”对鉴别骨肉瘤与骨尤文肉瘤有重要诊断价值。结论:急性骨髓炎组发病高峰为1~10岁(52%),比骨尤文肉瘤小。与骨尤文肉瘤不同的是急性骨髓炎好发于长骨,并且好发干髓端(59.1%)。急性骨髓炎无病灶膨胀改变。急性骨髓炎病灶区无软组织肿块形成,瘤周水肿较骨尤文肉瘤明显。病变骨内或骨外脓肿(50%)、“蛇形通道”(26.9%)、“半影征”(23.1%)、“脂肪小滴”(26.9%)、“死骨”(12%),而骨尤文肉瘤均没有出现这些四种特异性影像学征象。嗜酸性肉芽肿组发病高峰为1~10岁(80%),比骨尤文肉瘤小。与骨尤文肉瘤不同的是嗜酸性肉芽肿(66.7%)病灶较骨尤文肉瘤(16%)有明显膨胀多见,嗜酸性肉芽肿(93.1%)较骨尤文肉瘤(26.1%)瘤周围软组织明显水肿。骨肉瘤组发病高峰11~20岁(61%),与骨尤文肉瘤接近。较尤文肉瘤发生率高的影像指标有:成骨型骨质破坏(51.3%)、地图样骨质破坏(74.4%)、肿瘤骨形成(49.6%)、骨膜反应(73.5%)、Codman三角(42.7%),骨肉瘤(56.2%)病灶T1WI上呈低信号,T2WI上呈混杂高信号。骨肉瘤较骨尤文肉瘤发生率低的影像指标有:骨肉瘤病灶内有残留骨嵴(0.9%)、骨内膜反应(0.9%)。