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研究背景静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是指血液在静脉腔内不正常的凝结所形成的的血凝块,使血管部分或完全阻塞,包括深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE）。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians,ACCP）于2012年发布的第九版静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism,VTE）预防指南[1]及我国中华医学会骨科学分会2012年发布的《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》[2]均明确指出下肢骨折者是VTE形成的极高危人群,数据研究显示其深静脉血栓发生率高达8%-80%,PE高达1%-10%,VTE的发生严重影响下肢患者断骨及伤口的愈合,导致患者住院时间延长,肢体功能康复效果及进度均受到严重影响,最严重可并发肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）,而目前致死性PE已成为临床上导致骨折患者住院死亡的主要原因[3]。国外权威机构已公开发表了多项VTE预防指南,我国也发布了骨科创伤患者围手术期VTE预防的专家共识,但目前尚无统一的、可应用于临床实践的VTE预防方案。加速康复外科理念（Enhanced recovery after surgery,ERAS）强调对于择期手术患者,术前预防性抗血栓,术后持续进行血栓预防,另一方面,ERAS理念的实施能够有效地优化机体围手术期状态,降低创伤及手术对患者产生的不良应激反应,能够有效地预防术后血栓的发生。该理念近些年来被广泛应用于外科手术患者之中,其安全性和有效性均得到了有效地验证。目前国内外多项研究表明践行该理念能够有效地降低子宫全切术、髋膝关节置换术等VTE高危人群术后VTE发生率,改善机体凝血功能状态,加速患者康复。因此,本研究基于VTE预防相关指南,结合加速康复外科理念,构建下肢骨折患者静脉血栓栓塞症预防方案。研究目的本研究在文献回顾的基础上,基于循证证据,结合临床经验,结合加速康复外科理念及创伤骨科患者临床特点,通过两轮专家咨询构建下肢骨折患者VTE预防方案,并对该方案进行临床实证研究,探讨该方案在下肢骨折患者术后VTE预防中的有效性和安全性,形成一套科学规范、安全有效、具有临床可操作性的下肢骨折患者围手术期VTE预防的方案,以期为下肢骨折患者术后VTE的预防提供一定的理论依据。研究方法1.文献回顾和循证研究:回顾近年来发表的VTE预防、加速康复外科相关的文献,尤其是相关的临床实践指南、专家共识及高质量的临床随机对照试验,选取高质量的循证证据,形成下肢骨折VTE预防方案的初案。2.Delphi法:遴选护理学、创伤骨科医学、麻醉学、管理学、VTE预防管理等多学科专家对方案的结构和内容进行咨询,对初案进行修订并最终形成下肢骨折患者VTE预防方案。3.临床实证研究:便利抽样,根据研究对象纳入标准和排除标准,将2016.06-2016.12入住上海某三甲医院创伤骨科的80例下肢长骨骨折患者随机分为试验组和对照组,两组患者在年龄、性别构成比、BMI、文化程度、吸烟、饮酒、高血压等慢病发生率差异无统计意义（P>0.05）,具有可比性。试验组基于“下肢骨折患者静脉血栓栓塞症预防方案”实施围手术期护理,对照组给予常规护理,比较两组患者VTE发生率、D-二聚体、TEG、对护理工作的满意度、疼痛、焦虑和抑郁得分、患者对康复功能锻炼的依从性等指标的差异,其中符合正态分布的计量资料采用t检验,率的比较采用卡方检验,对于不符合正太分布的计量资料和不符合卡方检验的构成比资料,采用非参数检验——Wilcoxon秩和检验。研究结果1.文献回顾分析发现,创伤骨科下肢骨折患者是VTE极高危人群,目前国内外权威机构已公开发表一系列VTE预防指南,但针对该类人群,目前尚无统一的、可用于临床实践的VTE围手术期预防方案。2.通过文献回顾,形成了下肢骨折患者静脉血栓栓塞症预防方案的初案。通过两轮专家咨询对初案的结构、项目及内容进行讨论修订,最终形成了适用于下肢骨折患者的静脉血栓栓塞症预防方案,方案的具体内容主要包括健康教育、一级预防基础预防、二级预防物理预防、三级预防药物预防四部分内容,基于加速康复外科理念,结合下肢骨折病情的进程将其嵌入在患者术前、术中、术后护理之中,并在不同时期给予不同的重点预防方案,同时基于加速康复外科理念形成疼痛护理、低体温管理、早期活动、康复功能锻炼、出院管理方案。3.试验组和对照组临床实证效果分析（1）两组患者在年龄、性别构成比、BMI、文化程度、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、静脉曲张、中风史、手术史、骨折类型、骨折部位、麻醉分级、手术时间方面的差异无统计学意义（P>0.05）,两组具有可比性。（2）主要结局指标——VTE发生率:试验组患者下肢静脉血流情况显著优于对照组,VTE发生率显著低于对照组（P<0.05）。彩色多普勒超声结果显示试验组、对照组分别有2例（5%）、8例（20%）患者血流异常,试验组无DVT和PE发生,但有2例出现静脉血流淤滞,1例腘静脉血流瘀滞,1例股静脉血流瘀滞,其余血流通畅;对照组无PE发生,有2例发生小腿肌间静脉丛血栓,左、右侧各1例,6例出现血液淤滞,4例腘静脉血液淤滞,2例股静脉血流瘀滞。（3）辅助结局指标——凝血功能指标及VTE症状指标3.1入院后24h内两组患者D-二聚体水平差异无统计学意义,术后第3天试验组患者D-二聚体水平低于对照组,差异具有统计学意义（P<0.05）。3.2入院24h内两组患者的R值、K值、Angel、MA、CI、EPL、LY30水平差异无统计学意义,80例患者中,52（65%）例患者凝血功能是正常的,22（27.5%）例患者处于高凝状态,6（7.5%）例患者处于低凝状态;术后第3天对照组患者的R值低于试验组,对照组Angel、MA、CI值高于试验组,差异均具有统计学意义（P<0.05）,但两组在K值、EPL、LY30等指标上差异无统计学意义（P>0.05）。术后第3天试验组有12例患者凝血功能恢复正常,但对照组仅有1例,其他患者均为高凝状态,对照组凝血状态显著高于试验组。3.3术后试验组出现Homans征及Neuhof征的患者显著少于对照组（P<0.05）。（4）其他结局指标4.1试验组的患者对护理工作的满意度总分显著高于对照组,满意度各维度分析显示试验组在服务与技术、关心与爱护、环境与指导三个维度以及总体满意度的得分均显著高于对照组（P<0.05）。4.2入院时两组患者疼痛评分差异无统计学意义,术前、术后24h、术后48h及出院时试验组患者的疼痛评分显著低于对照组（P<0.05）。4.3两组患者入院时焦虑、抑郁得分及发生率差异无显著性,出院时试验组患者焦虑、抑郁得分均显著低于对照组,两组患者焦虑和抑郁发生率差异无统计学意义。4.4试验组患者对康复功能锻炼依从性显著优于对照组（P<0.05）。结论1.下肢骨折静脉血栓栓塞症预防方案能够有效地改善下肢骨折患者深静脉血液流动情况和凝血功能异常,降低VTE发生率。2.下肢骨折静脉血栓栓塞症预防方案能够有效地提高患者对护理工作的满意度,改善患者围手术期疼痛体验,改善患者抑郁和焦虑等不良心理情绪,提高患者对护理措施的依从性。