背景与目的：创伤在全球范围内正日益成为现代社会的第一大公害。据有关统计数据显示,全球每年死于创伤的人数高达500万,占全球总死亡人数的9%,平均每分钟就有9.5人因意外创伤死亡。在我国,每年的创伤死亡人数高达70万,是第五位死亡原因。创伤尤其是严重创伤的救治一直是当今医学界所面临的一个重要难题。严重创伤患者病情复杂、危重,快速对患者做出准确的伤情评估是严重创伤救治的关键。CT在全身各部位损伤检查中具有不可比拟的优势,在严重创伤患者的伤情评估中具有重大的作用。然而,CT检查必须将危重症患者转移至放射科而有潜在风险,常常出现患者在检查过程中或检查完后不久血流动力学状态突然恶化的情况。组织器官灌注不足是休克发生的核心环节。当创伤患者因失血而导致循环血量不足时,早期机体会激活交感神经系统和肾素-血管紧张素系统来减少诸如胃肠道、肾脏、皮肤等器官的血供以保证心、脑的血供。腹部脏器在休克早期是最先被牺牲血供的部位之一,而腹部脏器血供的减少在增强CT上将表现为乏血供状态。当血容量进一步减少以至不足以支撑大循环后,将会出现主动脉、下腔静脉等大血管的塌陷征象。基于以上对休克病理生理学的改变及低血容量休克患者中的一些CT征象认识,将多层螺旋CT对创伤患者血流动力学的评估应用于严重创伤患者的早期救治中将会是一条全新的思路。在严重创伤患者早期救治中广泛应用多层螺旋CT检查,不仅可以有效地缩短从入院到给予确定性治疗的时间,同时可以为更为全面的了解各脏器的血液灌流情况及对复苏终点时机的把握提供依据。据此,本研究希望通过分析严重创伤患者伤后的CT影像学资料,量化个腹部血管及实质脏器CT数据,以创伤患者是否发生休克事件为分组依据,将入院研究创伤患者分为稳定组和休克组。比较两组患者CT数据的差异,探讨可用于评估创伤患者血流动力学状态的CT影像学征象,为多层螺旋CT应用于严重创伤患者血流动力学的评估提供具体数据支持。研究对象与方法：选取第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心2008年1月—2011年12月收治的严重创伤患者的病历及影像学资料。根据患者的入院及病程记录资料,将63例患者按CT检查后24h内是否发生休克事件分为稳定组与休克组。通过影像诊断工作站调阅患者CT影像学资料,利用CT影像诊断工具中的长度测量尺测量血管直径、长度等,利用CT值测量工具测定血管及组织器官各期扫描的CT值。利用统计学方法比较两组患者间存在差异性的指标。然后以休克分组作为状态标量,对组间具有统计学差异的指标进行ROC曲线分析,得出最佳诊断切点,计算诊断指标的SEN、SPE、PPV、NPV及AUC,以评价各诊断指标的诊断价值。最后将通过Logistic回归将各CT诊断指标整合,建立联合CT诊断模型,得出模型方程,并采用归一变换法得到CT联合诊断新指标——CTSI (CT Shock Index, CT休克指数),代入创伤患者数据计算出CTSI后,以其结果作为新的预测指标绘制ROC曲线,以评估最终预测模型的诊断效能。结果：1.休克组(34人)与稳定组(29人)在性别组成、年龄、受伤至入院时间、受伤至行CT检查时间、平均住院天数和平均ICU天数等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。休克组死亡率显著高于稳定组(P<0.001),并且休克组创伤患者平均输血量也显著大于稳定组(5986±6510ml vs 1083±2068ml, P<0.001).休克组入院时HR、SBP, Hgb及Hct与稳定组比较差异无统计学意义(P>0.05),但ISS及SI显著大于稳定组(30±8 vs 22±6, P<0.001;1.17±0.37 vs 0.96±0.33, P=0.019)。血气分析指标方面,休克组血pH与稳定组之间无统计学差异(7.37±0.05 vs 7.35±0.05,P=0.019),而Lac显著高于稳定组(3.27±0.69 mmol/L vs 2.56±0.89 mmol/L, P=0.021), BE则显著低于稳定组(-3.67±2.66mmol/L vs 1.34±2.72mmol/L,P<0.001);2.休克组患者IVC较稳定组比较有明显塌陷趋势,休克组IVC塌陷指数(T/AP)在4个层面上均显著大于稳定组(P<0.05),其中休克组T/AP在IVC2最大(4.08±1.79),在IVC4层面最小(2.18±0.93)；休克组AO、SMA及SMV在其测量层面上所测得直径与稳定组相比差异均无统计学意义(P>0.05)；3.CT增强扫描早期,休克组SMA的CT值显著低于稳定组(133.2±32.4HU vs 186.3±23.3HU, P=0.021),休克组AO及SMA的CT值与稳定组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。而休克组IVC只在IVC1平面CT值显著高于稳定组(133.4±20.3HU vs 112.0±21.9HU, P=0.018)。在CT增强扫面延迟期,两组之间各腹部血管CT值之间差异均无统计学意义(P>0.05)；4.CT增强扫描早期,休克组脾脏CT值显著低于稳定组(93±16HU vs 112±24HU, P=0.001),肾上腺CT值显著高于稳定组(153±35HU vs 131±24HU,P=0.007),而肝脏、胰腺、肾脏皮质、肾脏髓质与稳定组比较差异无统计学意义(P>0.05)。增强扫描延迟期,休克组只有肾脏髓质CT值显著低于稳定组(193±57HU vs 228±53HU,P=0.014),而其他脏器CT值与稳定组比较差异无统计学意义(P>0.05)；5.ROC曲线分析显示,在常规伤情评估及休克指标中,SI、ISS、Lac、BE的最佳诊断临界值分别为1.19、19.5分.2.75mmol/L及.2.88mmol/L,其中BE的AUC最大(0.866),其在最佳诊断临界值的SEN及SPE分别为88.2%和80.3%。而SI的AUC最小为0.688,其在最佳诊断临界值的SPE及SPE分别仅为55.9%和86.2%。在CT指标中,IVC塌陷指数(T/AP)、增强早期SMA、IVC、脾脏、肾上腺及延迟期肾髓质CT值的最佳诊断临界值分别为3.02.166HU.121HU.115HU、150HU、184HU。其中IVC塌陷指数(T/AP)的AUC最大为0.833,其在最佳诊断临界值的诊断SEN及SPE分别为73.5%和86.2%,而延迟期肾髓质CT值的AUC最小为0.677,其在最佳诊断临界值的SEN及SPE分别为47.1%和82.8%。6.整合六个CT指标得出CTSI方程表达式：CTSI=X1-0.040X2+0.254X3-0.331X4+0.455X5-0.196X6(其中X1代表IVC塌陷指数(T/AP),X2代表增强早期SMA的CT值,X3代表增强早期IVC的CT值,X4代表增强早期脾脏CT值,X5代表增强早期肾上腺CT值,X6代表增强延迟期肾脏髓质CT值)。通过ROC曲线分析,求得CTSI的最佳诊断临界值为21.235,AUC为0.9038,其SEN和SPE分别为92.1%和90.3%,总体预测准确度为91.7%。结论：1.休克组患者在入院时HR、SBP、Hgb及Hct与稳定组比较差异无统计学意义,而休克组患者具有比稳定组更高的ISS、SI、Lac及更低的BE；2.通过量化和比较稳定组与休克组患者的CT影像学数据,发现下腔静脉塌陷、增强早期下腔静脉强化早现、肠系膜上动脉及脾脏低灌注、肾上腺过度强化以及延迟期肾脏髓质强化减弱等CT征象对预测严重创伤患者早期低血容量性休克的发生具有一定价值；3.通过数学统计方法科学整合多个CT影像学指标,创新性提出"CT休克指数”(CTSI)的新概念,其在最佳诊断临界值21.235时的预测敏感度和特异度分别为92.1%和90.3%,预测准确度达到91.7%,具有潜在的临床应用价值；4.本研究证实了某些腹部CT征象可以作为预测严重创伤患者休克发生的指标,为CT影像学技术应用于严重创伤患者早期血流动力学的评估提供了前期具体数据支持,为后续开展大规模的临床前瞻性试验奠定了基础。