研究背景单纯后路手术用于治疗胸腰椎结核已有很多年,获得了良好的临床疗效,但是还缺乏长期随访研究证据,并且争议也一直存在。目的回顾分析单纯后路病灶清除、植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的临床疗效及影像学改变,评价其长期应用结果。对比观察前路与后路手术治疗胸腰椎结核后手术区域病原学结果及结核治愈情况,以及前后路手术治疗不同病变特点胸腰椎结核的临床疗效、影像学改变。评价单纯后路手术策略病灶清除有效性、安全性、技术特点以及中长期应用结果。材料与方法1)回顾性分析2006年10月-2013年8月,共65例接受单纯后路经椎间孔病灶清除、椎间植骨融合,联合病椎固定治疗的成年胸腰椎结核患者,所有患者至少获得5年以上随访结果。根据病变部位将所有病例分为3组。A组为胸椎组(T1-T10),共20例,男性11例,女性9例,平均年龄35.6±11.1岁,病变椎体≥3个病例数为7例,1例合并腰大肌或髂窝脓肿,9例合并神经功能损害,15例合并后凸畸形。B组为胸腰段组(T11-L2),共17例,男性9例,女性8例,平均年龄33.9±12.5岁,病变椎体≥3个病例数为2例,6例合并腰大肌或髂窝脓肿,6例合并神经功能损害,10例合并后凸畸形。C组为腰椎组(L3-S1),共28例,男性11例,女性17例,平均年龄39.5±12.3岁,病变椎体≥3个病例数为2例,9例合并腰大肌或髂窝脓肿,15例合并神经功能损害,4例合并后凸畸形。对比分析各组病例病变特点、手术时间、出血量、功能改善以及畸形矫正情况。2)2011年2月至2015年9月期间采用前瞻性研究方法,共对105例患者进行对比分析。其中A组51例,男性27例,女性24例,平均年龄36.5±13.9岁,平均病变节段数1.3±0.7个,其中19例合并不同程度神经功能损害,所有患者接受单纯后路病灶清除、植骨融合内固定术。B组54例,男性19例,女性35例,平均年龄37.6±13.2岁,平均病变节段数1.2±0.6个,其中29例合并不同程度神经功能损害,所有患者接受单纯前路病灶清除、植骨融合内固定术。术中结核病灶标本进行结核培养检测。术后48h,96h收集患者术区引流液进行PCR、抗酸染色、DNA菌种鉴定以及结核培养检测。对比观察单纯后路手术与前路手术病原学结果,病原学检测结果与结核病灶部位相关性,以及结核治愈、植骨融合、结核复发、神经功能改善、手术相关并发症等临床结果。3)回顾性分析2012年2月-2015年12月在我院接受手术治疗的79例腰椎结核病例,根据手术方式分为两组。A组为后路组,接受后路经椎间孔、椎旁入路病灶清除、植骨融合内固定术治疗,共43例,其中男21例,女22例,其中16例合并腰大肌或髂窝脓肿,20例合并神经功能损害,10例合并后凸畸形,平均后凸角34.38°。B组为前路组,接受前路腹膜外入路病灶清除、植骨融合内固定术治疗,共36例,其中男13例,女23例,其中15例合并腰大肌或髂窝脓肿,17例合并神经功能损害,10例合并后凸畸形,平均后凸角24.73°。对比观察两组手术时间、出血量、并发症、结核愈合、神经功能改善、病变节段后凸畸形矫正以及腰椎前凸重建等情况。4)回顾性分析2012年9月-2015年11月在我院接受手术治疗的16例多节段合并后凸畸形的胸腰椎结核患者。根据手术入路分为两组,A组为单纯后路手术组,接受单纯后路病灶清除、椎间植骨融合内固定术,共11例,其中男4例,女7例,平均年龄33.9±13.0岁,平均病变累及节段数3.1±1.0个,平均后凸畸形37.0±17.5°。B组为单纯前路手术组,接受单纯前路病灶清除、椎间植骨融合内固定术,共5例,其中男性3例,女性2例,平均年龄57.6±11.1岁,平均病变累及节段数2.2±0.4个,平均后凸畸形25.0±6.7°。对比观察两组病例结核治愈情况、手术时间、出血量、脊柱畸形矫正、并发症、神经功能改善、VAS、ODI评分。结果1)所有患者的手术治疗均顺利完成,并获得了至少5年以上的随访,平均随访时间68.7±17.8月随访(60-130m)。A组(35%)与B组(11.8%)多节段病例比例高于C组(7.1%),B组(35.3%)与C组(32.1%)合并腰大肌、髂窝脓肿病比例高于A组(5%),A组(75%)与B组(58.8%)合并后凸畸形病例比例均明显高于C组(14.3%)。A组手术时间、出血量分别为281.3±101.3分钟、910.0±594.6ml,B组分别为310.2±149.1分钟、705.9±908.6ml,C组分别为277.0±160.0分钟、748.2±1146.2ml,3组间比较手术时间及出血量均无统计学差异(P>0.05)。术前A组VAS、OID评分分别为3.3±1.2、28.3±20.6%,B组分别为3.9±1.1、23.0±12.8%,C组分别为3.6±0.8、21.1±11.5%。末次随访时候A、B、C三组VAS、ODI评分分别为0.7±0.7、5.2%±6.0%,0.8±0.6、7.5%±7.8%,0.7±0.9、4.9%±10.3%。术后3组VAS评分均有明显下降(P<0.05),末次随访时ODI评分均有明显提高(P<0.05)。A组合并后凸畸形病例平均后凸角度28.2±11.9°,术后下降至8.0±5.4°,末次随访时9.2±6.1°。B组术前为30.5±16.9°,术后为5.0±4.1°,末次随访6.8±10.0°。C组术前为10.9±8.8°,术后为-4.4±1.6°,末次随访为-3.7±2.0°(-代表前凸)。术后与术前比较均具有统计学差异(P<0.05),末次随访与术后随访均无统计学差异(P>0.05)。所有病例中有3例(4.6%)结核未愈合,分别为B组1例,C组2例。共有6例(9.2%)患者在结核治愈后复发,分别为A组1例,B组2例,C组3例。手术相关并发症3组间比较无统计学差异(P>0.05),所有合并神经损害患者至少ASIA分级提高1级,其中A组各1例B、C级患者恢复至D级,其余均恢复至E级。2)A、B两组术中结核病灶培养阳性率分别为66.7%、63.6%。25%以上的患者至少有一项引流液检测为阳性。所有病例抗酸染色结果均为阴性。PCR阳性率两组分别为27.5%,17.7%。DNA菌种鉴定阳性率分别为7.8%,7.4%。结核培养阳性率为7.8%,9.3%。A、B两组间比较术区引流液检测任意阳性率(APR)以及抗酸染色、PCR、DNA菌种鉴定、结核培养均无统计学差异(P>0.05)。A、B两组术后引流液结核培养阳性率均明显低于术中结核病灶培养阳性率(P<0.01)。两组引流液检测任意阳性率与结核病灶位置无明显关系(P>0.05)。所有患者获得了至少2年以上的随访,平均随访时间34.4±15.8月。95.2%(99例)的患者经过一次手术获得结核治愈,CT提示植骨融合,无内固定相关并发症。A组有4例患者结核复发,B组中有2例患者结核复发,其余患者均获得结核治愈、植骨融合,无内固定相关并发症。A组中有6例患者发生并发症,B组有10例患者发生并发症。两组间比较结核复发率以及其他并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。术后所有合并神经功能损害患者均有不同程度恢复(P<0.05),两组间比较无统计学差异(P>0.05)。3)所有病例均顺利完成手术,无严重并发症发生。A组平均手术时间、出血量为323.5±136.6分钟、770.7±505.3ml,B组平均手术时间、出血量为268.4±107.5分钟、650.0±408.8ml。A组有3例患者发生围手术期并发症,B组有6例。A、B两组间比较手术时间、出血量、并发症率无统计学差异(P>0.05)。所有患者均获得了至少1年以上随访,平均随访24.9±11.2月(12-61月)。A组2例患者结核复发经二次手术治愈,其余患者均获得一期治愈,植骨融合,无内固定松动、断裂等并发症发生。A组合并后凸畸形病例病变节段后凸畸形平均34.38±23.46°,术后下降至-0.78±10.01°,末次随访时1.16±11.09°。B组病变节段后凸畸形平均24.73°±10.05°,术后下降至3.58±6.54°,末次随访时6.63±7.64°。两组畸形矫正与术前相比均具有统计学差异(P<0.05),其中A组矫正角度更大,与B相比具有统计学差异(P<0.05)。A组合并后凸畸形病例术前腰椎整体前凸为-21.65±21.55°,术后改善至-37.54±7.89°,末次随访时进一步改善至-39.12±9.05°。B组合并后凸畸形病例术前腰椎整体前凸为-34.65±13.04°,术后改善至-37.28±12.18°,末次随访时进一步改善至-44.05±8.85°。A组合并后凸畸形病例平均腰椎前凸角术后与术前相比具有统计学差异(P<0.05),而B组无差异(P>0.05)。末次随访时两组神经功能损害患者均恢复至ASIA分级E级。A、B组无后凸畸形病例腰椎整体前凸术后与术前比较无统计学差异(P>0.05),末次随访时与术后有统计学差异(P<0.05)。4)所有患者的手术均顺利完成,A组手术时间455.0±104.3min,B组手术时间306.4±22.0min,A组手术时间大于B组,具有统计学差异(P<0.05)。A组出血量1845.5±868.8ml,B组出血量1360.0±532.0ml,两组间比较无统计学差异(P>0.05)。术后所有患者获得了至少2年以上随访,平均随访时间36.8±12.4m(24-61m)。所有患者均获得结核治愈,无内固定松动,A组4例患者发生并发症(36.4%),B组3例患者发生并发症(60.0%),两组间比较无统计学差异(P>0.05)。A组术前平均后凸、侧凸角度分别为37.0±17.5°、6.7±5.5°,术后分别矫正至3.2±13.8°、1.7±1.4°,末次随访5.3±11.8°、1.0±0.6°。B组术前平均后凸、侧凸角度分别为25.0±6.7°、2.4±1.0°,术后分别矫正至6.5±2.6°、3.1±3.2°,末次随访9.5±3.7°、3.8±2.7°。A、B两组后凸、侧凸角度术前与术后比较均具有统计学差异(P<0.05),术后与末次随访比较均无统计学差异(P>0.05)。A组后凸畸形平均矫正33.8±17.6°,B组为18.5±4.8°。A组后凸矫正大于B组,具有统计学差异(P<0.05)。A组平均后凸矫正丢失2.1±2.9°,B组为3.0±1.6°,两组间比较无统计学差异(P>0.05)。A组术前平均VAS评分3.7±1.1分,B组3.8±0.8分,末次随访时分别为0.6±0.8分,1.4±0.9分。A组术前平均OID评分26.4±15.7%,B组32.0±19.1%,末次随访时分别为6.1±7.2%,9.8±5.1%。两组末次随访VAS、ODI与术前相比均具有统计学差异(P<0.05)。截止末次随访时A、B两组神经损害病例均有明显改善(P<0.05),两组间比较无统计学差异(P>0.05)。结论1)单纯后路经椎间孔病灶清除、椎间植骨融合,联合病椎固定治疗胸、腰椎结核在中长期随访时仍可获得满意的临床疗效,胸椎和胸腰段病例内固定范围应固定至邻近一个正常节段。胸、腰椎结核愈合后仍有部分病例会复发,长期的随访观察是有必要的。2)单纯后路手术与传统前路手术具有相同的病灶清除效率,均能够有效清除结核病灶促进结核愈合,改善神经功能。两种手术方式通过自身技术均可实现环绕脊柱的病灶清除。3)前、后路手术治疗腰椎结核均可获得良好的临床疗效,后路手术在矫正畸形和重建腰椎生理曲度上更具有优势。4)对于连续多节段合并后凸畸形胸腰椎结核,单纯前路或后路手术策略均可获得满意的临床疗效,是安全、有效的手术方式。后路手术在后凸畸形矫正方面优于前路手术,并且可以避免一些前路手术相关并发症,推荐采用后路手术,但由于操作较繁琐,手术时间更长。