1．背景 肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)是以肺血管阻力进行性升高和右心功能进行性衰竭为主要特征的病理过程，是临床常见的并发症，多由心肺疾病继发引起，也可以原因不明，原因不明者称为特发性肺动脉高压(IPAH)，其发病机制至今尚未完全阐明。目前认为，肺动脉高压的发生不能以单一的病理生理学理论来解释，而是涉及细胞、体液介质和分子遗传等多个途径。血管收缩、血管重构和原位血栓形成是肺动脉高压发生发展的重要病理生理基础。 小儿肺动脉高压最常见的病因是先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，但是由于创伤性大，不易普遍实行而使临床应用受到限制，目前临床上最常用、最准确的诊断方法为无创性超声心动图，通过三尖瓣或肺动脉瓣反流速度评估肺动脉压力。肺动脉高压若不予以积极治疗，一旦发展成梗阻性，其预后较差。传统的治疗方法取得一定的疗效，但是由于缺乏特异性、不良反应多、输送系统复杂、使用不方便等诸多因素，临床应用受到一定限制。而磷酸二酯酶-5抑制剂一西地那非(sildenafil)可选择性抑制肺组织磷酸二酯酶-5(PDE5)，使细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)水平增高，引起血管平滑肌松弛，扩张肺血管。此外，还可以增强和延长一氧化氮(NO)和前列环素(PGI<,2>)及其类似物的扩张肺血管作用。关于西地那非的研究，国外有大量动物试验及少量成人方面的报道，儿科方面研究相对较少，尤其是先天性心脏病合并肺动脉高压术前的研究更少。为此，本人收集了一组先天性心脏病合并肺动脉高压的术前患儿，旨在探讨： 1)口服西地那非对先天性心脏病合并肺高压患儿术前肺动脉压力、体循环压力和心功能的影响； 2)西地那非对小儿肺动脉高压的作用是否受肺动脉高压程度和心功能的影响； 3)西地那非的起效时间、最佳作用时间及维持时间，以及短期口服应用的不良反应。 4)为临床应用西地那非治疗小儿肺动脉高压提供依据。 2．材料与方法2．1研究对象：收集我科和心外科2005年09月至2007年03月住院患儿，符合入选标准者皆可入选。 入选标准为： 1)年龄1月～14岁(包括14岁)； 2)确诊为左向右分流先天性心脏病且未行手术的患儿； 3)超声心动图证实肺动脉收缩压(PASP)>30mmHg。 4)无水、电解质紊乱，无肝、肾功能损害； 5)无严重感染情况。 2.2分组 1)按肺动脉高压程度不同分为3组： A．轻度肺动脉高压组(30～50mmHg)； B．中度肺动脉高压组(50～70mmHg)； C．重度肺动脉高压组(>70mmHg)。 2)按心功能分级(NYHA标准和ROSS评分法)不同分为4组： A．心功能I级，即无心衰组； B．心功能Ⅱ级，即轻度心衰组； C．心功能Ⅲ级，即中度心衰组； D．心功能Ⅳ级，即重度心衰组。 2.3 方法 1)根据患儿临床症状、体征，结合NYHA心功能分级标准或ROSS评分法评价心功能，结合胸片、心电图了解心脏情况。 2)观察指标： (1)用药前、用药后30min、用药后60minA．肺动脉收缩压(PASP)B．心功能：心率(HR)、心输出量(CO)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS)C．体循环：收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)(2)用药24小时内患儿的一般情况及有无不良反应。 3)药物及用法：枸橼酸西地那非(辉瑞公司：规格100mg)。一次性口服1mg/kg，最大量不超过50mg。所有患儿用药前均未服用其它任何降压药物。 4)仪器：ATL-HDI-5000超声心动图仪(Phillip)：无创性台式手动血压计；UT4000B型多参数心电监护仪(深圳)5)测量方法：PASP、HR、CO、LNEF、LNFS由超声心动图仪测量，探头频率2-4MHz。患儿左侧卧位，取标准切面如心尖四腔心切面、胸骨旁短轴及左心室长轴等切面了解心脏结构，测量以上指标。体循环血压由手动测量SBP、DBP，根据公式MAP=(SBP+2×DBP)/3计算MAP。或心电监护仪自动测量SBP、DBP及MAP。以上指标用药前后均由同一操作者于同一台仪器上进行测量。 2.4 统计学方法所有统计学分析均在SPSS11.0 for windows统计软件上进行。正态分布数据采用均数±标准差(X±SD)表示，用药前后以及不同组别之间均采用重复测量数据的方差分析进行比较。P<0.05为有统计学意义。 3．结果 1)一般资料共收集33例符合入选条件的患儿，男16例，女17例，平均年龄5.7±4.2岁(范围2月～14岁)，平均体重17.67±10.37kg(范围4.5～50kg)。所有测量指标均呈正态分布。不同程度PH组、不同心功能组与年龄、性别和体重不存在关联。 2)33例患儿用药前后各指标变化：PASP于用药后均下降，30min下降较明显(P均<0.01)。C0、LNEF、LNFS于用药后均增加，而30min增加较明显(P均<0.01)。而HR、SBP、DBP、MAP四个指标用药前后的变化均无统计学意义(P均>0.05)。 3)不同程度肺动脉高压患儿用药前后的血流动力学变化： (1)用药前后PASP下降的程度在三组之间的差别有统计学意义(P均<0.01)，中度组>重度组>轻度组。 (2)用药前后LNFS升高的程度在轻度组和中度组之间的差别有统计学意义(P均<0.01)，轻度组>中度组。 (3)用药前后SBP、DBP、MAP、HR、CO、LVFS 6个指标的变化在三组之间的差别均无统计学意义(P均>0.05)。 4)不同心功能患儿用药前后的血流动力学变化： (1)用药前后LVEF升高的程度在三组之间的差别均有统计学意义(P均<0.01)，心功能Ⅱ级>Ⅲ级>Ⅰ级。 (2)用药前后LVFS升高的程度在三组之间的差别均有统计学意义(P均<0.01)。用药后30min时，心功能Ⅱ级>Ⅰ级>Ⅲ级。用药后60min时，Ⅱ级>Ⅲ级>Ⅰ级。 (3)用药前后PASP、SBP、DBP、MAP、HR、CO 6个指标的变化在三组之间的差别均无统计学意义(P均>0.05)。 5)用药24小时内所有患儿未出现心悸、胸闷、气促等不适，呼吸、心率、血压等生命体征平稳，未发现头痛、头晕、胃肠不适、面部潮红或视觉异常等明显不良反应。 4．结论 1)口服西地那非能够降低先天性心脏病肺动脉高压患儿术前的肺动脉压力，用药后半小时作用较明显，1小时后作用减弱。 2)西地那非对不同程度的肺动脉高压，其降低肺动脉压力的作用不同，可能更适合中重度肺动脉高压患儿。 3) 西地那非在降低肺动脉压力的同时，可以改善心功能指标CO、LNEF、LNFS。提示短时应用西地那非可能有改善心功能作用。 4) 西地那非对体循环血压无影响，不会造成低血压，也不影响心率。提示西地那非选择性降低肺动脉压力，可能是治疗小儿肺动脉高压的良药。 5) 在小儿肺动脉高压短期口服西地那非未发现明显的不良反应。