研究背景和目的:急性脑梗死溶栓治疗是被国际公认的,能改善缺血性卒中结局的有效治疗方法。2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的溶栓标准,主要以发病时间、缺血累及范围、原始图像和NIHSS评分为根据,既往的研究认为治疗缺血性脑卒中的价值在于通过溶栓的方法挽救梗死灶周围的缺血半暗带,但是单纯根据时间窗并没有办法推测出是否有缺血半暗带的存在,并且指南提到的4.5小时时间窗非常短暂,大多数患者不能受益,而且,如仅仅以时间窗作为溶栓的条件,有些患者即使存在着缺血半暗带也会因为超过了溶栓治疗的时间窗而得不到有效的治疗,还有些患者因为不存在缺血半暗带却被进行了溶栓治疗,从而增加了出血的危险。因此,如何扩大时间窗,并且发现脑卒中患者是否存在缺血半暗带就成为了脑血管病学者的一个重要课题。随着影像学的发展,应用多模式MRI或CT对于发病超过4.5h的急性脑梗死患者,寻找存在缺血半暗带可挽救的脑组织成为了研究热点。目前,国际上对多模式MRI研究比较多,而多模式CT研究相对较少,但是多模式CT更适合中国国情。(1)多模式CT较MRI更为省时。(2)CT的检查费用明显低于MRI。(3)CT在中国是一种普及性的检查设备,而且CT大多数医院24h开机,可以做到随时检查。由于普通CT平扫在患者入院时并不能发现病灶,更不能判断缺血半暗带的存在,可是,灌注CT却可以做到这一点。因此,有些医院诊断急性缺血性卒中主要依靠灌注CT的参数图,来鉴别梗死中心和缺血半暗带。但是灌注CT参数图的获得需要有一定经验的放射科医师,并且在CT扫描过程中患者头部的运动会导致CTP软件不能处理出参数图或参数图无法判读。在这种情况下,分析灌注CT的原始图像以判断患者的梗死中心和缺血半暗带就就变得更有意义,因为只要会阅读CT图像,就可以很快掌握灌注CT原始图像的判读,这样就能更简便的判断出患者是否存在缺血半暗带,以指导患者的下一步治疗。方法:选择从2010年2月到2010年7月之间在大连市第三人民医院神经内科住院的急性脑卒中患者。入选标准:年龄18-80岁;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分;没有卒中病史或发病前改良Rankin评分(mRs)≤2分;前循环缺血。排除标准:颅内出血和肿瘤;血糖﹤2.7mmol/L;或﹥22.2 mmol/L;对比剂过敏史和肾功不全史;影像学资料不全;NIHSS评分≥25分。所有病例在就诊后立即行常规头部CT扫描以及脑灌注成像,将得到的结果使用灌注CT专用软件进行图像后处理,根据数学模型计算局部脑组织的血灌注量,来观察毛细血管内造影剂浓度变化,精确计算出下列参数图像:脑血流量(cerebral blood volume, CBF)、血容量(cerebral blood flow, CBV)、造影剂平均通过时间(mean transit time, MTT)、造影剂达到高峰值时间(transit time peak, TTP),从而进行量化分析。全部病例在24小时之后复查脑灌注成像。7天后复查CT平扫(noncontrast CT,NCCT)。之后对所有图像行艾伯特卒中计划急性卒中分级的早期CT评分(ASPECTS评分,最小评分为0,最大评分为10,评分越高,预后越好。得0分表明病变的大脑中动脉整个分布区弥漫性缺血)。患者入院后即评价NIHSS评分,并于入院7日后再次评价NIHSS评分。结果:1、全部26例患者,通过比较动脉期原始图像和静脉期原始图像是否存在错配(即缺血半暗带),其中有19例有缺血半暗带,7例未发现缺血半暗带;比较参数图是否存在错配,其中19例有缺血半暗带,7例未发现缺血半暗带。2、动脉期灌注CT原始图像ASPECTS评分比较接近脑血流量(CBF)的ASPECTS评分,相关系数是0.813;静脉期的ASPECTS评分与脑血容量(CBV)的ASPECTS评分,相关系数是0.790。24小时复查的动脉期灌注CT原始图像与脑血流量(CBF)的ASPECTS评分相关,相关系数是0.825;静脉期灌注CT原始图像与脑血容量(CBV)的相关系数是0.801。动脉期原始图像可以替代CBF来代表梗死中心+缺血半暗带,静脉期原始图像可以替代CBV来代表梗死中心。3、19例动脉期原始图像和静脉期原始图像有缺血半暗带的患者,其中16例经溶栓治疗,3例经常规治疗。16例经溶栓治疗的患者,缺血半暗带范围缩小的有11例,未变的有1例,缺血半暗带范围变大有4例。溶栓前较溶栓后NIHSS评分1例数值增加,1例未见变化,3例数值降低幅度较小(≤2分),11例数值降低幅度较大(≥3分),占68%。1例发生出血转化。经常规治疗的3例患者,缺血半暗带范围缩小的有2例,范围扩大的有1例。其溶栓前较溶栓后NIHSS评分1例数值降低幅度较小(≤2分),2例数值降低幅度较大(≥3分)。4、7例没有缺血半暗带的患者,经过常规治疗后,死亡1例, NIHSS评分增加的有2例,NIHSS评分无变化的2例,数值降低幅度较小(≤2分)的1例,数值降低幅度较大(≥3分)的1例。5、发病≤4.5小时的患者中有15例存在缺血半暗带,占发病时间在4.5小时之内全部患者的71%;>4.5h,≤6h的有3例存在缺血半暗带,占发病时间在4.5至6小时之间患者的100%;>6h,≤9小时的有1例存在缺血半暗带,占6至9小时全部患者的50%。6、静脉期原始图像与7日后的CT平扫ASPECTS评分相一致的有23例,相关系数为0.901;CBV与7日后CT平扫ASPECTS评分相一致的有22例,相关系数为0.872。7、经治疗后,有15例患者血管再通,占全部患者的58%,其中溶栓患者有7例完全再通,6例部分再通,未溶栓患者有2例自溶。结论:灌注CT的动脉期和静脉期原始图像错配模型,可以用于判断急性期卒中患者的缺血区,确定缺血半暗带和梗死中心。与参数图具有一致性,可以用于指导有缺血半暗带的患者早期溶栓治疗,可以缩小缺血半暗带的范围,减小梗塞面积,改善卒中患者最后的结局。