青光眼是目前世界范围内第一位的不可逆性致盲性疾病。文献报道,截至2020年,世界范围内有超过1千万人因为青光眼导致双眼盲1。难治性青光眼历来是眼科临床研究治疗的难点。传统的小梁切除术治疗难治性青光眼效果不甚理想。既往资料表明,滤过性手术治疗难治性青光眼成功率仅11%-52%,远低于常规青光眼手术成功率的70%-90%2。睫状体破坏手术作为晚期难治性青光眼的常用手术方式,缺点较多,第一：该手术手术量不易控制,术后炎症反应强烈,患者痛苦大；第二：可因睫状体的过度破坏造成永久低眼压,眼球萎缩等2。目前临床上,睫状体破坏手术主要应用于绝对期或者近绝对期的难治性青光眼患者；对于视功能尚存,单眼残存一定视功能的患者,睫状体破坏手术的应用一直非常慎重。1969年Molteno型房水引流物出现,代表着现代房水引流物的产生。Ahmed青光眼引流阀(Ahmed Glaucoma Valve (AGV))是其中的代表。由于常规小梁切除手术成功率较低,而破坏性手术术后并发症较多较重,AGV应用于治疗难治性青光眼在最近几年取得了世界范围内较为广泛的认可。但该手术操作复杂,手术成功率低,术后并发症多等弱点导致对AGV应用一直比较慎重。EX-PRESS青光眼引流器(EX-PRESS)是一种小型,不锈钢,无分流的青光眼引流阀,是最近开发的微创抗青光眼滤过手术技术之一。EX-PRESS放置在巩膜瓣下,类似于传统小梁切除术,同时也避免了传统小梁手术所需要的巩膜及虹膜切除。这种手术方法的理论优势在于手术的简易性,可重复性,并明显降低了眼组织的创伤。2002年经美国FDA批准后,EX-PRESS开始大量应用于临床。2012年EX-PRESS引入我国使用。自2002年以来,许多临床研究对比了EX-PRESS植入术和小梁切除术对开角型青光眼的治疗效果,但是没有EX-PRESS植入术与AGV植入术对难治性青光眼治疗效果的临床对比研究。目前国内外尚缺乏EX-PRESS应用于难治性青光眼的临床观察资料。为此,本研究第一部分对EX-PRESS植入术与AGV植入术治疗难治性青光眼的结果进行比较,对EX-PRESS治疗难治性青光眼的疗效和安全性进行了评估。原发性开角型青光眼是一种常见的青光眼类型,在我国,发病率逐年上升。与闭角型青光眼不同,开角型青光眼是在前房角正常开放的情况下的眼压升高,并有青光眼特征性视神经损害和(或)典型视野缺损,该疾病最终可致患眼不可逆性失明。以小梁切除术为主导的滤过手术是原发性开角型青光眼最广泛使用的手术方式,70年代以来,小梁切除术一直是青光眼手术治疗的金标准9。但是,小梁切除术仍然有不少不可预防的术后并发症,如早期低眼压,脉络膜脱离,低渗性黄斑病变,眼内炎等,这促使青光眼专家寻求一个更为简单,安全的手术操作方式。自2002年来,许多研究已经对EX-PRESS和小梁切除术对开角型青光眼治疗的疗效进行过比较。有的研究认为EX-PRESS术后效果优于小梁切除术,而有的研究认为两者的术后效果相当。从目前的临床比较文献结果来看,很难得出统一的结论。本研究第二部分遵循循证医学的原则,运用Cochrane系统评价的方法,对目前已经发表的、关于开角型青光眼应用EX-PRESS植入术和小梁切除术的临床对照试验进行Meta分析,以求正确评价EX-PRESS植入术治疗开角型青光眼的有效性及安全性,为临床医生判定EX-PRESS植入术对开角型青光眼的治疗效果提供依据。第一部分EX-PRESS青光眼引流器植入术与Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼的对比研究目的：比较EX-PRESS植入术与AGV植入术治疗难治性青光眼的有效性和安全性。方法：回顾了69例分别进行EX-PRESS植入术(EX-PRESS组；32例)和AGV植入术(AGV组,37例)的难治性青光眼患者的临床资料,对患者的术前术后眼压,应用青光眼药物数量,最佳矫正视力(BCVA),角膜内皮细胞计数,手术成功率和术后并发症进行比较。结果：EX-PRESS组与AGV组入选患者年龄、术前眼压、应用青光眼药物种数、BCVA、角膜内皮细胞计数、既往眼部手术及青光眼类型比较显示,结果均未见显著性差异(P>0.05)。在随访期末,EX-PRESS组的眼压从36.6±9.5mmHg降至14.1±5.1mmHg; AGV组的眼压从35.4±9.1mmHg降至17.4±5.8mmHg。两组术后眼压较术前相比均下降明显(P<0.001)；从术后3个月至随访期末,EX-PRESS组眼压均低于AGV组,结果有显著性意义(P=0.037；P=0.015)。EX-PRESS组的青光眼药物应用数量从3.1±0.9降至0.3±0.4；AGV组的青光眼药物应用数量从2.9±1.1降至0.7±0.7,在随访期末,EX-PRESS组的青光眼药物应用数量少于AGV组(P=0.010)。随访期末,两组患者术后BCVA较术前略有下降,但结果比较均没有统计学差异(P=0.07；P=0.09)。在随访期末,两组患者之间BCVA比较没有统计学差异(P=0.967)。两组患者随访期末的角膜内皮细胞计数相比术前下降,结果比较均有统计学差异(EX-PRESS组：P=0.043；AGV组：p=0.018),在随访期末,两组患者之间角膜内皮细胞计数比较没有统计学差异(P=0.754)。EX-PRESS组和AGV组之间在随访期末手术成功率比较没有明显统计学差异(相对成功率：P=0.713；完全成功率：P=0.273, log-rank test)。两组中的术后并发症如下：在EX-PRESS组有8只眼(25%),AGV组有8只眼(21.6%)术后出现滤过泡包裹,结果表明没有统计学意义(P=0.560)；出现术中及术后前房出血的病例,在EX-PRESS组有7只眼(21.8%),在AGV组有11只眼(29.7%),两者之间比较无统计学差异(P=0.322)。所有的患者出血在术后1月内吸收。在术后早期,EX-PRESS组有2例(6.2%)出现浅前房,而AGV组有3例(8.1%),但两组之间比较没有统计学差异(P=0.570)。在AGV组有3例(8.1%)患者需要行前房成形术；在EX-PRESS组有2例(6.2%),结果表明没有统计学意义(P=0.570)；在EX-PRESS组有8只眼(25%),AGV组有8只眼(21.6%)行滤过泡针拨,结果表明没有统计学意义(P=0.560)；在EX-PRESS组,有2例(6.2%)最终行睫状体光凝术,在AGV组,有5例(13.5%)行睫状体光凝术,在AGV组,有2例(5.4%)植入物因暴露被取出。两组术后并发症发生率与手术干预率相比没有明显统计学差异。结论：EX-PRESS植入术与AGV植入术治疗难治性青光眼疗效相当,但术后眼压控制效果较AGV好,术后青光眼药物应用数量要少于AGV植入术。EX-PRESS植入术是一种操作简单、创伤小、安全有效的难治性青光眼的治疗方法。第二部分EX-PRESS青光眼引流器植入术治疗开角型青光眼的Meta分析目的：运用Cochrane系统评价的方法,对目前EX-PRESS植入术与小梁切除术治疗开角型青光眼的临床对照试验文献进行Meta分析,以求正确评估EX-PRESS植入术治疗开角型青光眼的有效性及安全性。方法：通过计算机检索和手工检索,全面搜集2000-2014年发表的有关EX-PRESS与小梁切除术治疗青光眼的临床对照文献,文献语种限制为中英文。临床评价指标包括随访截尾时间眼压,手术成功率及术后并发症。应用Revman5.2分析软件进行Meta分析。结果：按照文献纳入和排除标准,经筛选后纳入Meta分析的文献10篇。其中回顾性研究6个；前瞻性随机对照研究(RCT)4个。共包括病例数778例；其中EX-PRESS组365例；小梁切除术组413例。入选患者平均年龄从62.4-74.2岁不等。根据Downs and Blacks评分标准,所有研究均超过16(50%),所有的RCT为24(75%)。术后1年EX.PRESS组和小梁切除术组的眼压降低的百分比(IOPR%)无明显差异(WMD=6.15[-2.06,14.37])。共4个研究报道了术后1年的完全成功率,术后1年EX-PRESS组的完全手术成功率与小梁切除术组无明显差异(RR=1.14[0.92,1.41])。共5个研究报道了术后1年的相对成功率,术后1年EX-PRESS组的相对手术成功率与小梁切除术组无明显差异(RR=1.04[0.94,1.15])。在术后并发症低眼压与术后出血方面,EX.PRESS组明显优于小梁切除术组(术后低眼压：OR=0.36[0.16,0.80]；术后出血：OR=0.24[0.10,0.58])。；在脉络膜脱离,术后浅前房以及滤过泡渗漏方面,两组术后效果相当(OR=0.64[0.39,1.05]；OR=1.08[0.56,2.06]；OR=0.87[0.35,2.16]).结论：小梁切除术与EX-PRESS植入术均能有效控制开角型青光眼的眼压,两者手术成功率相当。相对于小梁切除术,EX-PRESS植入术术后并发症明显减少。上述结论需更多设计严谨的多中心大样本的临床随机对照试验加以验证。