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目的:心肌肌钙蛋白I因其独特的生物学特性,是心肌细胞损伤后的高敏感性、高特异性的指标,对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)的诊断、心肌损伤程度的评估、病情监测及预后评估都具有较高的临床价值。有研究证明,心电图aVR导联ST段抬高在NSTE-ACS患者危险分层中有重要的意义。本研究旨在结合实验室检测心肌肌钙蛋白I与心电图aVR导联ST段抬高情况,探讨二者在NSTE-ACS患者的预后评估中的价值。材料与方法:入选2008年至2009年于沧州市中心医院收治的NSTE-ACS患者265例,诊断均符合2004年中华医学会心血管病学分会关于NSTE-ACS诊断标准,在265例患者中有10例失访,余255例入选,其中男性175例,女性80例,平均年龄67±10岁。入选标准:⑴不稳定性心绞痛,包括①初发型心绞痛②恶化劳累型心绞痛③静息型心绞痛④梗塞后心绞痛;⑵急性非ST段抬高型心肌梗死。排除标准:⑴变异型心绞痛者;⑵近期(<6个月)行PCI者;⑶束支传导阻滞或室内传导阻滞者;⑷有严重的肝、肾疾病及脑血管疾病者;⑸血液病患者。患者入院后常规采血化验肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTn I)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity c-reactive protein, hs-CRP),心肌酶谱(观察指标为CK-MB)。其中cTn I参考值为0~0.4ng/ml,hs-CRP参考值为0~25u/L,CK-MB参考值为0~25u/L。三项指标高于参考值者为阳性。采用美国GE MAC-5000同步12导心电图机记录所有患者入院当时标准的12导联心电图(走纸速度25 mm /s,电压为10 mm /mV ),以QRS波群起点作为ST段测量基点,以之前的TP段位基线,J点后80ms作为ST段测量点进行测量,连续测量6个ST段,取其平均值作为测量数据,任意导联ST段偏离基线幅度≥0.5mm为有意义。记录各导联偏移值,尤其是aVR导联ST段抬高值。入选病例入院后即刻口服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg。此后每日口服阿司匹林200mg,氯吡格雷75mg,皮下注射低分子肝素,并根据病情给予扩冠、控制心率等药物治疗。在病情平稳后1周经右侧桡动脉行冠状动脉造影术(coronary angiography, CAG),造影结果由两位专业技术人员在对本研究不知情的情况下进行解读,然后选择治疗方案:冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)、冠状动脉搭桥治疗(coronary artery bypass grafting, CABG)或内科药物保守治疗。术后规律给予抗凝、抗血小板聚集等药物治疗。观察患者住院期间非致命性心肌梗死(包括心肌再梗死)及心血管病死率。随访6个月,方式为电话访问及门诊复查。观察患者是否有以下不良心血管事件的发生:包括非致命性心肌梗死(包括心肌再梗死)、心血管病死亡以及血运重建(包括PCI及CABG)。统计分析:计量资料以均数±标准差表示,计数资料以频数或率表示。计量资料采用t检验;计数资料采用卡方检验;采用logistic回归分析独立危险因素;采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,p<0.05为差异有统计学意义。结果:在随访的6个月内,cTn I值(OR=7.01, 95%CI=1.22~12.63, p=0.02)和aVR导联ST段抬高值(OR=1.38, 95%CI=1.084~1.751, p=0.009)是患者发生死亡和心肌梗死(包括再梗)的独立危险因素;同时,cTn I值(OR=1.249, 95%CI=1.114~1.501, p<0.01)和aVR导联ST段抬高值(OR=4.46, 95%CI=0.81~5.22, p<0.01)亦是患者不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死及行血运重建术)发生的独立危险因素。在NSTE-ACS患者中,cTn I的升高的同时aVR导联ST段抬高者,其左主干病变或三支冠状动脉血管病变发生,以及不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死、再梗、行血运重建)的发生均是最高的。结论:本研究显示,在6个月的随访中, cTn I阳性和aVR导联ST段抬高是NSTE-ACS患者预后不良的两个重要的预测因素。通过多因素相关分析可以看出,cTn I值升高和aVR导联ST段抬高是患者死亡、发生心肌梗死(包括再梗)以及行血运重建的两个独立危险因素,而其他的观察指标,包括患者的性别、年龄、陈旧性心梗史、血运重建史、心电图除aVR导联外其余导联ST段压低,hs-CRP, CK-MB等均不是其独立危险因素。同时,将此两种因素结合起来比其中任一因素,能更好的预测NSTE-ACS患者的预后。在6个月随访中,NSTE-ACS患者cTn I的升高的同时aVR导联ST段抬高者,其左主干病变、三支冠状动脉血管病变和不良心血管事件的发生均是最高的;cTn I值阴性者,其左主干病变、三支冠状动脉血管病变发生率较低,但是aVR导联ST段抬高会增加不良事件的发生。测定cTn I和aVR导联ST段的变化简单易行,这就使得临床医师可以很快评估NSTE-ACS患者的危险分层,判断其预后,及早准确进行干预治疗。