研究背景联合国千年发展目标对于结核病防治提出了明确要求,即到2015年全球结核病的发病率和死亡率比1990年降低50%。为此,WHO提出了全球结核病防治策略,该策略强调吸纳所有的卫生服务提供者参与到结核病的预防和控制中。根据这一理念,我国采取的是公立医疗机构和公共卫生机构合作的医防合作策略,充分强调综合医疗机构对于结核病控制的重要作用,各个地区开展了多种防治模式,但存在职责不明确、协作不通畅等诸多问题,需要不断优化完善。作为国内医防合作策略的先行者,上海市推行的是疾控中心、结核病定点医院、社区卫生服务中心为主体,综合医院普遍参与的结核病综合管理模式。上海市结核病防治工作成效显著,但同时也面临新的挑战,例如流动人口增多和老龄化问题比较突出。因此,评价上海市结核病综合防治管理模式的运行情况,总结优势、明确新形势下所存在不足,具有重要的现实意义,同时为其他地区开展医防合作策略提供示范作用。研究目的了解上海市示范区肺结核病综合防治管理模式运行,分析病例发现、诊治、督导化疗、健教、质量控制过程中服务开展、运行特色及创新探索,了解各级各类机构的职责定位及相互协作状况,全面总结上海市结核病综合防治模式运行过程的优势和问题,为完善结核病防治服务体系提供依据。研究方法在“结构-过程-结果”评价理论指导下,运用定性研究和定量研究相结合的方法对上海市七个示范区开展调查。1.定性研究：对卫生管理者、各类结防人员、肺结核病患者进行深入访谈162人次,专题小组讨论18组,了解结核病防治管理模式概况及运行中各个服务提供过程具体流程的信息,并了解各利益相关者对服务能力、服务提供、机构协作、过程优化等方面的意见和看法；定性资料采用主题框架分析法进行归纳性分析。2.定量调查：收集2005-2009年七个示范区常规报表资料,对各区病例登记、疑似转诊、治愈转归等指标进行描述性分析。主要结果1.示范区肺结核病综合防治管理模式概况上海市肺结核病防控是在市、区(县)、社区三级组织管理架构基础上,建立以各级疾控中心管理为枢纽,以定点医院归口诊治为依托,以社区卫生服务中心督导为保障,并充分发挥综合医院病例发现作用的综合防治模式,并通过与教育、民政等部门合作形成“横向到边、纵向到底”的网络覆盖。2.结核病控制运行管理过程(1)病例发现及报告：各级综合医院实行非中心化发现病例,门诊医生通过X线和痰检涂片对疑似病例进行筛检,将其转诊至定点医院,并通过对口转诊、专车接送等措施确保转诊到位。综合医院结核条线人员24小时内完成网络直报,社区卫生服务中心落实并追踪病例。各区各医疗机构通过开展早发现项目、推行日常推荐、组建信息系统等提高了病例发现率。(2)诊断治疗：定点医院对所有疑似病例进行痰涂片和培养检查,并参考胸片或CT检查结果明确诊断。对于多数确诊病例,门诊医生按照国家规定开展规范化治疗。提供延时服务、给患者发放医生名片、医护人员主动电话提醒等特色措施可确保患者按时复诊。(3)督导化疗：督导方式以全程督导管理为主,各区依托社区卫生服务中心,以培训家庭督导员的方式对患者实行分级管理,并通过上门、电话、预约到社区中心等多样化访视方式对患者进行督导。(4)健康教育：针对肺结核病患者及家属、普通民众、流动人口、医务人员等开展针对性的结防知识宣传是必要的。形式主要包括一对一宣讲、宣传海报、广告、科普讲座等,而创办健康家园、组建志愿者队伍、发放创意性礼品等新兴宣教形式效果显著。(5)质量控制与考核：疾控中心制定明确的考核方案对各医疗机构进行常规化的督导考评,并建立严格地质控制度确保结防工作质量。结防条线医生定期检查临床医生、全科团队医生的职能完成情况是医疗机构内部考核的主要形式。3.示范区结核病防治效果2005-2009年间,七个示范区肺结核病新登记率和涂阳新登记率变化趋势基本平稳,沪籍人口新登记患者数基本呈平稳或降低趋势,流动人口新登记患者数总体呈上升趋势。各区转诊到位率均有不同程度的提高,09年均高于90%。涂阳患者的治愈率和涂阴患者的完成治疗率均有大幅度提升。4.利益相关者对结核病控制运行的评价(1)服务能力1)各机构结防人员数量基本满足需求,定点医院、疾控人员专业背景优势突出,但全科医生专业素质尚待提高；岗前培训、在岗培训提升了各类结防人员的工作意识和能力；定点门诊和社区人员补充难以为继。2)结核病专项经费实行预算机制确保补偿持续到位；对社区卫生服务中心的督导报病等补助保障工作顺利开展,但公卫经费中结防经费拨付比例不够明确；部分区县对定点门诊进行专项补偿,但额度难以保证基本的人员经费。3)综合医院和定点医院痰检和放射检查仪器配置基本满足结核病防治要求,但诊断技术和信息化问题仍有待完善。(2)服务提供1)各机构针对各项服务的提供及时有效,保障性措施的执行提高了服务效率,但病例发现和督导化疗过程中部分患者的低依从性不利于服务提供。2)随着结防要求逐步升高,医生和结防条线人员工作负担逐步加重,主要体现在报表填写过多、报销流程繁琐等方而。3)部分门诊医生宣教不到位,社区访视医生临床技能不足。(3)机构协作以各级疾控中心管理为枢纽,以定点医院归口诊治为依托,以社区卫生服务中心督导为保障的综合模式确保了辖区内各机构间通畅的联系协调。但部分三级医院与各机构之间的沟通协作仍有障碍,市级卫生行政部门的干预效果不理想。(4)管理支持病例发现中各综合医院采取奖惩措施提高了主动发现的积极性；菌阳和耐多药患者的管理仍缺乏政策约束；督导过程中各社区因地制宜,采取多种模式,其中条线医生专管优势最为突出；质控方面部分考核指标计算不科学、忽略过程指标等问题仍然存在。研究结论1.医防合作是结核病控制的必然趋势,上海市结核病控制工作受到各级政府重视,防治网络健全,各机构职责发挥到位,综合防治模式优势更加突出；2.持续通畅的协作机制是结核病控制的有利推动因素；3.人力资源是结防工作成功与否的基础；4.经费筹集与补偿机制是结防工作开展的重要保障;5.上海市结防工作开展中监督与考核落实到位,服务质量有所保证；6.肺结核患者的依从性是结核病控制的核心问题,弱势人群如流动人口的依从性仍面临挑战。政策建议1.政府需进一步明晰多部门职责并配套监督措施；2.继续强化卫生局对各级医疗机构的行政干预和协调力度；3.保证结防人员的适宜配置,注重结防人力队伍的可持续发展；4.明确并加大对医疗机构的结核病诊疗工作的补偿力度；5.全方位加强对肺结核病患者的社会支持；6.优化肺结核减免报销的方式和流程；7.进一步强化对各类人群的宣教和培训并落实效果评估。