第一部分ampD基因突变对AmpCβ-内酰胺酶由野生型向持续高产型转变作用的研究　　第一部分　　目的:了解我院老年患者医院感染前5位常见革兰阴性杆菌的产酶类型，为指导临床合理选用抗菌药物提供依据，进一步探讨阴沟肠杆菌ampD基因突变对持续高产型AmpC beta-内酰胺酶（简称AmpC酶）的调控机制。　　方法:收集2011年9月-2012年8月分离自华东医院感染患者的前5位常见的头孢西丁耐药的革兰阴性菌，用改良的三维试验检测的革兰阴性杆菌的产酶类型，对分离到的4株产持续高产型AmpC酶的阴沟肠杆菌，运用T载体和pMW219质粒分别对ampD基因进行测序、比对、分析，并验证其基因突变与AmpC酶持续高产的关系。　　结果：前5位常见的革兰阴性杆菌分别为鲍曼不动杆菌（88株）、铜绿假单胞菌（61株）、阴沟肠杆菌（42株）、产气肠杆菌（21株）和肺炎克雷伯菌（15株），共计227个菌株;AmpC酶阳性率为9.25％（21株），ESBLs阳性率为14.10％（32株），同时产AmpC酶和ESBLs酶（简称SSBLs）的阳性率为12.78％（29株），其他类型水解酶的阳性率为28.19％（64株）。4株产持续高产型AmpC酶的阴沟肠杆菌的ampD基因测序，其中E290号菌株未扩增出ampD基因的条带，其余3株均扩增成功。E101与E539氨基酸序列一致，将其氨基酸序列与野生株进行比对，95％一致，有8个位点发生突变，63位由Phe→Tyr，71位由Ala→Arg，72位由Leu→Val，75位由Asp→His，95位Trp→Arg，131位Glu→Gln，141位Ile→Val，143位Arg→Leu; E487为180个氨基酸，与野生型ampD氨基酸187个氨基酸的序列相比，78％一致，有40个位点不一致。重组子的表型检测结果显示4株菌重组后对头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松和氨曲南的MIC出现8～64的降低。　　结论：我院老年医院感染患者前5位常见细菌的产酶率高，耐药现象严重，应加强耐药性监测和控制。4株产生持续高产型AmpC酶的阴沟肠杆菌中3株与其ampD基因突变有关，并导致对β-内酰胺类药物MIC明显升高;新发现的突变位点数目多且分散，其中71、72、75、131和143位氨基酸，研究的意义较大。　　第二部分泛耐药鲍曼不动杆菌耐药性、同源性分析及感染病例的临床特征　　目的：分析我院分离的泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR AB)的耐药性、同源性及感染病例的临床特征和治疗情况，为指导临床合理用药，控制感染提供依据。　　方法：收集2011年9月-2012年7月临床分离自住院病人的鲍曼不动杆菌，用法国生物梅里埃VITEK-2 Compact全自动细菌分析仪及K-B药敏纸片法分析菌株耐药性，收集PDR AB菌株感染的病例，用回顾性统计分析方法分析PDR AB菌株感染病例的临床特征及疗效转归;用微量板半定量法检测PDR AB菌株的生物膜形成能力;用脉冲场凝胶电泳法分析PDRAB菌株的同源性。　　结果：共收集鲍曼不动杆菌138株，其中PDR AB菌株11株，占7.97％;选取PDR AB菌株感染的病例10例，分布在呼吸重症监护室7例(70％)，普外科2例(20％)，普通重症监护室1例(10％);10株PDR AB菌株对多粘菌素敏感率为100％，对目前所有常规的抗菌药物耐药率为100％;138株鲍曼不动杆菌菌株，生物膜阳性7株(5.07％)，PDR AB菌株2株，非PDR AB菌株5株;10株PDR AB菌株，分为7型(A，B，C，D，E，F，G)，其中D和E组类型中的2株菌的同源性高，余为散发株。　　结论：我院呼吸重症监护病房分离菌株泛耐药现象严重，与长期广谱抗菌药物的使用、侵入性诊疗、合并多种基础疾病密切相关，多种抗菌药物联合使用对控制PDR AB感染有一定疗效(p=0.06)，PDR AB菌株耐药机制复杂，应以呼吸重症监护室为防控重点，同时加强对生物膜阳性菌株所分布的病区的耐药性监测。