[研究背景和目的]异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)是早孕期间威胁孕妇生命的主要因素之一。其中以输卵管妊娠(tubal ectopic pregnancy, TP)最多见,约占95%,近年来发病率有明显增高的趋势。由于高敏感度放免测定人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,β-HCG)及高分辨B超和腹腔镜的开展,异位妊娠早期诊断率显著提高。药物治疗、内窥镜手术已被普遍接受,剖腹手术已很少应用。在手术治疗中,自20世纪70年代中期已从传统的根治性输卵管切除术发展至各种不同的保守性手术,为年轻及未生育妇女保留了生育功能。腹腔镜技术的迅速发展,使输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化,成为异位妊娠手术治疗的第三次突破。电视腹腔镜下对输卵管妊娠未破裂或破裂型行保守性手术最适合于年轻、要求生育的患者。由于卵巢的血供60%-70%来自子宫动脉的上行支经输卵管系膜进入卵巢,故现多主张保留输卵管以保证卵巢的血供不受破坏。目前对输卵管妊娠多趋向于腹腔镜保守性手术治疗,尽量避免输卵管切除,除非有严重出血及组织破坏。输卵管妊娠腹腔镜保守术式常见有伞端挤压,负压吸胚、切开取胚及镜下囊胚注药法等。无论上述何种手术方法,成功的关键在于胚囊着床部位的止血及预防和正确处理持续性异位妊娠,避免再次手术和切除输卵管。此外,术后对患侧输卵管通畅度进行正确有效的评价是保障生育功能恢复的前提。输卵管具有复杂而精细的生理功能,在一定的时间内能将精子与卵子从相反的方向输送至壶腹部,创造适宜环境使二者结合为孕卵,并在其内发育、分裂直至子宫内膜已发育至孕卵着床时,进入宫腔,完好的伞端能拣拾卵子进入输卵管,而壶腹部的纤毛摆动是输送卵子不可缺少的,输卵管之所以能完成如此复杂的生理过程,其本身各部位的完整性是其重要的物质基础;保留了输卵管将有利于卵巢的血供,维持女性生理特征,尤其是对未产妇女以及生育功能低下而又需要保留生育功能的妇女。因此输卵管的完整性及其功能日益受到关注。这正是本课题的研究意义所在。本课题基于输卵管妊娠保守手术的基本操作,结合微创手术特点,重点解决取胚过程中止血和术后预防PEP两大问题,总结出一套改良方案运用在腹腔镜保守术中：1、结扎输卵管系膜血管；2、垂体后叶素局部注射；3、剔除妊娠黄体；4、术后口服米非司酮巩固杀胚；5、经宫腔镜选择性输卵管插管通液配合斑马导丝疏通术评估患侧输卵管通畅度。通过研究组和对照组的临床研究,探讨以下问题：1、改良方案的技术操作要点及其目的和意义；2、改良方案中结扎输卵管系膜血管对同侧卵巢血供的影响；3、宫腔镜下选择性输卵管插管通液检查输卵管通畅的意义；4、改良方案在输卵管妊娠保守术中的应用指征和禁忌症。本课题通过以上几方面的综合探讨,期望能为临床开展输卵管妊娠腹腔镜保守治疗及术后输卵管功能的恢复提供新的依据和参考。[方法]1.研究对象：2008年10月～2009年10月我科因输卵管妊娠行腹腔镜保守手术治疗的患者62例,随机分为两组：其中38例采用改良方案,设为研究组(A组),24例采用一般的保守手术,设为对照组(B组)；所有入选病例均符合以下指征：(1)病人有生育要求；(2)不能耐受药物保守治疗；(3)术前血流动力学控制稳定；(4)患侧输卵管无严重粘连导致难以分离、坏死感染等。2.临床资料采集：收集患者的病史,临床症状,体格检查和妇科检查,实验室检验结果,功能辅助检查等临床资料。明确手术适应症排除手术禁忌症。3.手术方式：所有病例均在腹腔镜下操作。B组常规式保守手术采用伞端挤压法或负压抽吸法,对壶腹部、峡部妊娠者采用输卵管切开取胚术；A组联合式保守手术在此基础上采用①结扎妊娠部位输卵管系膜血管；②垂体后叶素局部注射；③剔除妊娠黄体。附加手术：对侧输卵管伞端闭锁者均行造口术或输卵管伞端整形术修复。盆腔粘连者行粘连分解术。4.术后处理：术后均常规予米非司酮100mg QD口服巩固杀胚,术后第1天复查血β-HCG,以后每隔3天复查一次,出院后每周测一次,直至转阴(血β-HCG<5IU／L)后停药。5.围手术期资料记录：术中探查输卵管妊娠部位、类型,盆腔粘连分级,对侧输卵管情况；术前盆腔积血量；术中取胚出血量；手术时间；术后血β-HCG下降情况、住院时间及手术并发症(包括PEP)等资料。6.手术随访：①A组病例于手术后第3个月月经周期第5天行经阴道彩色超声多普勒检查,记录患侧和对侧卵巢血流。②两组病例于术后第2次月经干净3-5天,勿同房,行宫腔镜下输卵管选择性插管通液术检查,记录患侧和对侧输卵管通畅情况。7.统计学方法：所有数据均采用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理,计量资料变量值以均数±标准差(X±S)表示；描述两组间差异采用两独立样本t检验或秩和检验或x2检验,描述A组病例左右卵巢动脉血流参数差异采用配对t检验。P<0.05具有显著统计意义。[结果]1.62例输卵管妊娠腹腔镜下保守手术全部成功完成,两组患者的年龄、妊娠次数、术前血β-HCG值、盆腔包块直径比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；在停经时间上两组之间差异有统计学意义(t=2.429,P=0.018)。2.两组术中所见输卵管妊娠部位、类型、盆腔粘连以及对侧输卵管情况两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中输卵管妊娠破裂A组有4例,B组有1例,这些病例术中所见输卵管破口不大,且不伴有明显的活动性出血,我们通过术中修补也顺利完成了对患侧输卵管的保留。3.术中出血量A组(44.21±14.45)ml和B组(73.75±15.48)ml之间有显著性差异(t=7.627,P=0.000),且我们通过手术对比的体会是：A组术中使用电凝明显少于B组；术前盆腔积血量、手术时间和住院时间比较,两组差异均无统计学意义(P>0.05)。4.两组患者术前血β-HCG水平比较无显著性差异(t=0.662,P=0.511),血β-HCG下降率术后第1天(t=2.194,P=0.032)和第3天(t=6.198,P=0.000)及其降至正常水平的时间(t=2.183,P=0.033)均有统计学差异。5.A组中1例出院后血β-HCG回升,考虑诊断PEP,在B超引导下局部注射MTX,血β-HCG14天内转阴；B组中2例术后1周复查血β-HCG缓慢不降反升,1例加用MTX50mg肌肉注射,血β-HCG于21天内转阴；1例因再次腹腔内出血而改行输卵管大部分切除术。6.A组38例中有32例(其中30例双侧输卵管均健存,另2例为对侧输卵管缺如)预期随访检测双侧卵巢动脉血流；30例双侧输卵管均健存患者的患侧和对侧卵巢动脉血流参数值Vmax (t=1.533, P=0.136)、Vmin (t=0.352, P=0.727).RI(t=1.831,P=0.077)、PI(t=0.792,P=0.435)之间的差异均无统计学意义;2例既往因宫外孕行对侧输卵管大部分切除的患者,其缺如侧卵巢动脉血流(病例1Vmax47.7、Vmin11.5、PI0.76、RI1.63;病例2：Vmax 45.8、Vmin 10.4、PI 0.77、RI 1.58)均显著低于结扎侧(病例1Vmax10.7、Vmin3.9、PI0.64、RI1.16;病例2:Vmax9.7、Vmin2.9、PI0.70、RI 1.35)。7.术后共36例回访输卵管通畅度情况,其中A组23例(22例为双侧输卵管均健存,1例为对侧输卵管缺如者),B组13例为双侧输卵管均健存。先行宫腔镜下选择性输卵管插管通液术检查双侧输卵管通畅度：两组的患侧输卵管通畅度(Z=1.721,P=0.361)及对侧输卵管通畅度(Z=0.358,P=0.749)均无显著性差异。对不通畅侧输卵管经斑马导丝疏通后再通液,患侧输卵管通畅度两组之间亦无显著性差异(Z=0.183,P=0.721)。A组中1例对侧输卵管缺如和1例对侧输卵管不通的患者在随访过程中自然受孕成功。[结论]腹腔镜下改良方案治疗输卵管妊娠不仅具有传统微创手术的优点,争取了最大限度地保留输卵管的完整性和功能性,值得我们继续推广和深入研究。我们的研究表明：切开取胚前结扎输卵管系膜血管配合垂体后叶素局部注射止血迅速有效,更适用于较复杂的异位妊娠；与电凝创面止血方式相比,输卵管系膜血管结扎法不会造成输卵管内膜损伤和术后疤痕形成,减少了管腔狭窄或周围组织挛缩的机会,也不会损伤同侧卵巢血供；剔除妊娠黄体利于术后血β-HCG下降,配合术后口服米非司酮有效预防PEP；宫腔镜下选择性输卵管插管通液配合斑马导丝疏通提高了术后输卵管通畅度的检查效率,对有效评估患者术后的生育功能有积极的临床指导意义。