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心脏是人体血液循环的动力中心,也是人体耗能最多的器官之一。心脏的收缩及舒张需要能量,为获取必需的能量,心脏须将储存在脂肪酸和葡萄糖中的化学能转化为肌原纤维中肌动蛋白-肌球蛋白相互作用的机械能。一般情况下,心肌活动所需能量的60%~90%来自游离脂肪酸,另外10%~40%来自碳水化合物。脂肪酸氧化代谢和葡萄糖氧化代谢之间存在相互反馈调节关系,脂肪酸氧化代谢增强可以抑制葡萄糖氧化,反之亦然。心肌缺血的时候,根据心肌组织缺血程度的不同,发生不同的能量代谢变化:当心肌轻度缺血时,心肌细胞能量代谢可无明显变化;当心肌中度缺血时,使心肌细胞糖酵解加速、脂肪酸氧化代谢增强及葡萄糖的氧化磷酸化受到抑制;当心肌组织严重缺血或无血供时,糖酵解产生的三磷酸腺苷(ATP)就成为了维持心肌细胞存活唯一的能量来源。由此可见中重度心肌缺血时脂肪酸氧化增强、游离脂肪酸堆积、细胞内酸中毒等代谢紊乱,这都能引起引起心肌细胞的损伤或死亡。心力衰竭时的主要病理生理改变是心室重构和心肌纤维化,心室重构使单位重量的心肌毛细血管数目减少,氧的弥散间距增大,故心肌缺氧。另外,有体外实验表明,衰竭心肌中的ATP酶活性较正常心肌降低约20%~30%,ATP酶活性的降低使心肌能量利用障碍,进而导致心肌收缩性减弱。心肌重构的另一个重要特征是心肌细胞死亡,包括坏死和凋亡。因此,心肌能量代谢障碍对心脏收缩和舒张功能都会产生重要影响。研究结果表明,优化心肌能量代谢是减轻心肌缺血症状、改善心脏功能的有效途径。目前有许多药物可以优化心肌能量代谢过程,曲美他嗪(TMZ)就是其中之一。研究表明,在心肌缺血状态下,曲美他嗪可以通过阻断心肌细胞脂肪酸氧化,反馈性增加葡萄糖氧化,使ATP合成效率提高,从而改善心脏缺血症状。但曲美他嗪在治疗心力衰竭,特别是射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)患者的作用尚存在一定争议。本研究试图通过观察曲美他嗪对HFPEF患者临床疗效,探讨其对心脏功能的影响。目的:通过观察曲美他嗪对射血分数保留的心力衰竭患者的临床疗效,探讨其对患者心功能、临床症状和运动耐力的影响。方法:观察我院2012年8月-2013年11月住院治疗的HFPEF患者100例。其中合并高血压的患者90例、合并冠心病的患者68例、合并2型糖尿病的患者18例(详见Table1)。所有患者符合2007年欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭和超声工作组共同修订的射血分数正常心衰(HFNEF)的诊断标准和2010年《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》综合制定的入选标准:①年龄≥60岁;②主要表现为劳力性胸闷气短及呼吸困难,且有心衰的相应体征;③左室射血分数(LVEF)≥45%,左室舒张末期容积指数(LVEDVI)<97 ml/m2,且左心室腔大小基本正常;④超声心动图提示有心脏舒张功能障碍的证据,E/E′(舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度E和组织多普勒舒张早期速度E′的比值≥8;⑤NYHA心功能分级Ⅱ--Ⅳ级;⑥血浆N末端脑钠肽前体(NT-pro BNP)>220 pg/ml。患者随机分为观察组50例,对照组50例。入院后两组患者均依据病情接受常规基础治疗,对照组继续只采用常规基础治疗;观察组(曲美他嗪组)则在常规治疗的基础上,予以加服曲美他嗪每日三次,每次20mg,连用两周,两组患者均分别在入院第一天和用药两周后行血浆N末端脑钠肽前体(NT-pro BNP)测定、超声心电图检查、6分钟步行试验以及NYHA心功能分级的评定。所有数据均采用SPSS12.0软件包进行进行统计学处理,以P<0.05认为有显著性统计学差异。结果:1两组在年龄、性别、有无高血压、冠心病、糖尿病病史,有无吸烟史、饮酒史及入院时血压、心率、心功能分级及血肝功能、肾功能、血NT-pro BNP水平、超声心动图检查、6分钟步行试验及给予常规基础用药治疗等方面两组比较无显著性差异(P>0.05)(见Table 1)。2曲美他嗪对NT-pro BNP的影响分组治疗前观察组(曲美他嗪组)和对照组患者血中NT-pro BNP分别为(1366±316)pg/ml和(1407±321)pg/ml,组别之间无显著差异(P>0.05);治疗后观察组和对照组患者血中NT-pro BNP分别为(790±231)pg/ml和(842±261)pg/ml,组别之间有显著差异(P<0.05)。3曲美他嗪对心脏超声检查指标的影响3.1分组治疗前观察组(曲美他嗪组)和对照组患者心室舒张末期内径(LVEDD)分别为(46.96±3.35)mm和(45.96±3.25)mm,组别之间无显著差异(P>0.05);治疗后观察组和对照组患者心室舒张末期内径(LVEDD)分别为(41.89±2.78)mm和(42.98±2.56)mm,组别之间有显著差异(P<0.05);3.2分组治疗前观察组(曲美他嗪组)和对照组患者左室射血分数(LVEF)分别为(63.01±3.69)%和(62.71±3.29)%,组别之间无显著差异(P>0.05);治疗后观察组和对照组患者左室射血分数(LVEF)分别为(68.22±2.87)%和(63.03±2.51)%,组别之间有显著差异(P<0.05);3.3分组治疗前观察组(曲美他嗪组)和对照组患者心室收缩末期内径(LVESD)分别为(33.01±2.20)mm和(32.56±2.21)mm,组别之间无显著差异(P>0.05);治疗后观察组和对照组患者心室收缩末期内径(LVESD)分别为(30.02±2.01)mm和(30.71±2.01)mm,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),但观察组治疗后LVESD较治疗前有所降低,差异有统计学意义(P<0.05);3.4分组治疗前观察组(曲美他嗪组)和对照组患者心室重量(LVM)分别为(196.54±17.86)g和(198.01±18.02)g,组别之间无显著差异(P>0.05);治疗后观察组和对照组患者心室重量(LVM)分别为(193.79±16.65)g和(195.01±17.22)g,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),但观察组治疗后LVM较治疗前有所降低,差异有统计学意义(P<0.05)。4曲美他嗪对患者活动耐力的影响观察组(曲美他嗪组)在6分钟步行试验方面,治疗后较治疗前明显改善,差异有统计学意义(345.8±12.7 m vs.445.5±18.6 m,P<0.05),观察组在6分钟步行试验方面较对照组改善更明显(445.5±18.6m vs.399.2±17.8m,P<0.05)差异有统计学意义。5曲美他嗪对患者心功能的影响观察组(曲美他嗪组)患者心功能Ⅱ级人数治疗后较治疗前明显增加,差异有统计学意义(17 vs.4,P<0.05),心功能Ⅲ级、Ⅳ级人数明显减少,差异有统计学意义(33 vs.46,P<0.05);观察组在较对照组也有所改善,心功能Ⅱ级人数有所增加,差异有统计学意义(17 vs.8,P<0.05),心功能Ⅲ级、Ⅳ级人数明显减少,差异有统计学意义(33 vs.42,P<0.05)。结论:曲美他嗪能有效改善射血分数保留的心力衰竭患者的心功能和临床症状,并且能够提升患者的活动耐力。