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1.研究背景与目的随着人口老龄化及现代生活方式的普及,中风病（急性脑血管病）呈现高发病率、高致残率、高复发率的特点。全球每年有1500万人罹患中风病,其中约500万死亡,500万人遗留永久性残疾。缺血中风约占中风总数的55-80%,因此缺血中风的防治尤为重要和迫切。中风病作为临床上的危急重症历来受到医家重视。研究其证候分布、演变规律,对指导用药有重大意义。临床实践中发现,腑实证在中风病中相当常见,但目前证候研究中对腑实证的描述较少,对中风病起始阶段腑实证的分布规律更鲜见报道。通腑法作为中风病一个有效疗法,目前研究主要集中在疗效对比,而对其相关机理,诸如,其对应的证候基础腑实证如何分布、通腑法与玄府病机的关系、通腑法神经保护的具体机制等尚不明晰,本课题正是基于上述考虑,试从上述方面着手,进行初步探讨,希冀可得出些许初步结论为通腑法临床广泛应用提供更多、更确切的证据支持。2.研究方法2.1文献回顾通过对相关文献的梳理、分析,总结、归纳出缺血中风起始阶段证候研究的现状和存在的问题;通过对通腑法、玄府病机相关文献的研究,总结通腑法治疗中风的机制及与玄府病机的相关性;通过对基质金属蛋白酶（MMP-9）与血脑屏障、缺血性脑水肿关系的文献回顾,完善实验设计;为进一步临床和实验研究做好前期准备。2.2缺血中风起始态腑实证分布规律的初步研究采用回顾性研究,纳入发病1周以内、未经系统药物干预治疗的缺血中风患者503例,制定统一的《腑实证在缺血中风急性期不同证型分布情况调查表》,依据病历记载患者症状、体征、舌象、脉象,参考实验室检查及影像学资料认真填写证候积分、腑实证表现及相关人口学资料、西医诊断分型信息,记录通腑药物。证候采集由两名医生同时参与辨证,意见相佐时,由上级医生评价。统计处理:计数资料:采用描述性分析,计算各指标的构成比或率,组间构成比、率的比较采用四格表或行*列表χ2检验。检验水准α=0.05。2.3通腑法开通玄府对大鼠急性脑缺血再灌注损伤的神经保护机制的实验研究采用线栓法造成大鼠大脑中动脉闭塞,并于两小时后拔除线栓,制作缺血再灌注大鼠模型,分为通腑醒神胶囊（TFXSJN）组、模型组、假手术组和空白对照组,分别于术前一天及术后麻醉清醒后,每日分两次灌胃给药（通腑醒神胶囊）或者蒸馏水,观察比较各组在1d、3d、7d不同时点神经病学评分、脑含水量、梗死体积比、脑组织EB含量、基质金属蛋白酶-9计数等指标变化,并行病理切片和免疫组化染色,观察病理组织学改变和免疫阳性细胞表达分布情况。所有数据均录入SPSS13.0统计软件进行数据统计与分析。同一时点不同组间样本均数比较及同组不同时点样本均数比较均采用单因素方差分析,方差不齐者,采用秩和检验;同组内样本均数间两两比较采用q检验。检验水平α=0.05。3.结果3.1临床研究结果缺血中风起始态以风、火、痰、瘀标实表现多见,风证作为体现中风发病特点的要素出现在绝大多数病例,出现频次居首位,约76.14%;痰、瘀、火作为主要病理因素出现频次也较多;虚证出现频次较少,不是中风起始态的主要证候。缺血中风起始阶段往往以多证组合形式出现,以两证、三证组合最为多见（两者共占78.73%）,组合形式以风+痰、瘀、火三者其一或三者中之两者构成。其证候组合的主要形式风瘀（11.93%）、风痰（10.74%）、风火（9.34%）、风痰瘀（10.54%）、风火痰（9.94%）出现频率近似。缺血中风起始态腑实证分布情况:六大证候中任一证候均可合并腑实证出现;证候分布中,与其他证候相比,火热证合并腑实表现的比例最高（73.68%,P＜0.05）,风、痰、瘀实性证候次之,气、阴不足的虚性证候合并腑实的比例较少。腑实证主要分布于风火（14.11%）、风火痰（18.26%）、风痰（12.03%）、风痰瘀（11.2%）,四者共占55.6%。中脏腑合并腑实证比例（75.6%）高于中经络（45.45%）（P＜0.05）。LACI合并腑实证比例低于PACI、POCI（P＞0.05）。3.2实验研究结果缺血再灌注大鼠模型平均脑含水量1d即明显升高,与假手术组及正常组对比,具有明显差异（P＜0.05）,3d时的脑含水量最高,与1d相比差异显著（P=0.043）7d时点低于1d时点（P=0.001）。脑组织EB含量有相似时点变化:1d、3d、7d时治疗组、模型组脑组织EB含量明显高于假手术组（P=0.000）,提示缺血再灌注损伤致BBB通透性增高;而3d、7d时TFXSJN组EB含量均数明显低于模型组（P分别为0.022和0.045）,提示TFXSJN可改善缺血再灌注所致BBB通透性增高;1d时TFXSJN组EB含量低于模型组,但P=0.165,无统计学意义,考虑可能与样本含量偏小有关。进一步研究发现缺血再灌注大鼠模型健侧脑组织MMP-9计数较假手术组升高（P=0.000）,而损伤侧计数高于健侧（p=0.000）,提示MMP-9主要在损伤侧表达增高,呈1d开始升高,3d时点达峰,7d又较前下降的动态变化。TFXSJN组各时点大鼠神经病学评分明显低于模型组（P均＜0.05）,3d时点脑含水量明显低于模型组（P=0.000）,提示TFXSJN可减轻脑水肿。进一步研究发现,3d、7d时TFXSJN组EB含量、7d时点损伤侧脑组织MMP-9计数均明显低于模型组(PEB=0.022、0.045,PMMP-9=0.026),提示TFXSJN可能是通过抑制MMP-9表达,降低BBB通透性,减轻脑水肿,从而改善神经功能缺损评分,发挥脑保护作用。4.结论（1）临床研究发现,缺血中风起始态以风、火、痰、瘀实性证候多见,风证出现频次居首位,痰、瘀、火次之;虚证出现频次较少。缺血中风起始阶段以两证、三证组合最为多见,组合形式以风+痰、瘀、火三者其一或三者中之两者构成,主要形式风瘀、风痰、风火、风痰瘀、风火痰出现频率近似。（2）缺血中风起始阶段腑实证分布规律:腑实证存在具有普遍性,风、火、痰、瘀、气虚、阴虚任一证候均可合并腑实证出现;火热证合并腑实表现的比例最高。证候组合中,腑实证主要分布于风火、风火痰、风痰、风痰瘀。中脏腑合并腑实证比例高于中经络,LACI合并腑实证比例低于PACI、POCI。提示病情重者合并腑实比例较高,腑实可能是导致中风病玄府闭密或者加重玄府闭密状态的原因之一。（3）缺血再灌注大鼠模型脑含水量、脑组织EB含量、损伤侧脑组织MMP-9计数密切相关,其变化规律趋同,即1d明显升高,3d达到高峰,7d有所下降。（4）TFXSJN可改善缺血再灌注大鼠神经功能缺损评分,减轻脑含水量,缩小脑梗死体积,其机制可能是通过抑制MMP-9表达,从而降低BBB通透性,减轻脑水肿。通腑法有确切的神经保护作用。