论文部分内容阅读
[目的]回顾性分析老年社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP）患者,根据 CT 动脉血管造影（computed tomography pulmonary angiography,CTPA）结果分为老年CAP合并肺栓塞（Pulmonary Embolism,PE）组和老年单纯CAP组,比较两组间一般情况、基础疾病、并发症、住院时间、CURB-65评分、临床症状、影像学表现、血清学指标的差异,多因素逻辑回归分析老年CAP合并肺栓塞的危险因素,建立临床预测模型并将模型可视化,进行内部和外部验证评价模型拟合优劣,以期识别出老年CAP并发肺栓塞的高危患者进行早期干预。[方法]本研究为横断面回顾性分析,收集因CAP、肺部感染、肺炎、细菌性肺炎、多重肺部感染住院治疗,且年龄≥65岁,符合CAP的诊断标准,并完成CTPA检查的患者。经过CTPA检查明确诊断为老年CAP合并PE的患者156例,经CTPA检查排除PE的老年单纯CAP患者200例,分别收集患者的性别、年龄、体质指数、吸烟及戒烟情况、基础疾病、并发症、住院天数、重症肺炎、CURB-65评分、临床症状、影像学表现（炎症累及肺叶的数量、肺实变、胸腔积液、肺不张）、右室舒张末期内径、肺动脉收缩压、血清学指标;比较两组间的差异。将两组间单因素logistic回归分析有明显统计学差异（p＜0.001）的变量作为自变量,是否合并肺栓塞作为因变量,纳入多因素logistic回归分析,采用逐步向前向后回归方式筛选自变量,经过显著性检验的指标为最终多因素逻辑回归结果,绘制森林图将逻辑回归结果可视化。根据逻辑回归结果建立老年CAP合并肺栓塞的临床预测模型,绘制ROC曲线,采用区分度[计算灵敏度、特异度、ROC曲线下面积（Area Under Cure,AUC）]评价预测模型区分两组的能力,校准度曲线评价模型拟合优劣,绘制nomogram图将模型可视化。再次收集行CTPA检查的临床病例30例,其中老年CAP合并肺栓塞15例,单纯老年CAP15例,行外部验证评价模型拟合优劣。[结果]1.年龄、心力衰竭、呼吸衰竭在两组之间比较差异有统计学意义（p＜0.05）,性别、BMI、吸烟史、吸烟指数、戒烟情况、高血压、糖尿病、冠心病、肺脓肿、脓毒症在两组之间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。2.老年CAP合并PE组较老年CAP组住院时间更长,差异有统计学意义（p＜0.05）;重症肺炎比例、CURB-65评分在两组间差异无统计学意义（p＞0.05）。3.老年CAP合并PE组发热占比高于单纯老年CAP组,差异有统计学意义（p＜0.05）,咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、晕厥、胸闷、呼吸困难、意识障碍在两组间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。4.老年CAP合并PE组炎症累及肺叶的数量、肺动脉收缩压、全肺叶浸润比例、胸腔积液比例、肺不张比例高于单纯老年CAP组,差异有统计学意义（p＜0.05）;肺实变、右室舒张末期内径两组比较差异无统计学意义（p＞0.05）。5.老年 CAP 合并 PE 组的 FIB、DD、PCT、IL-6、CRP、cTnT、NT-proBNP、WBC、NEUT、NLR、CREA 高于老年单纯 CAP 组,LYMPH、HGB、PLT、MPV、ALB 低于老年单纯 CAP 组,差异有统计学意义（p＜0.05）;PH、PaO2、PaCO2、HCO3、BE、Lac、UREA两组间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。6.单因素逻辑回归分析结果显示:炎症累及肺叶的数量、全肺叶浸润、胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭、DD、CRP、低LYMPH、NLR、HGB下降、低ALB水平是CAP合并肺栓塞的危险因素（p＜0.001）。7.多因素逻辑回归分析,结果显示:年龄（校正OR=1.06,95%CI:1.02～1.10,p=0.005）、呼吸衰竭（校正OR=2.37,95%CI:1.20~4.84,p=0.014）、全肺叶浸润（校正 OR=2.28,95%CI:1.36～3.83,p=0.002）、胸腔积液（校正 OR=2.29,95%CI:1.31～4.02,p=0.004）、DD（校正 OR=1.28,95%CI:1.09～1.58,p=0.008）、低 ALB水平（校正OR=0.93,95%CI:0.88～0.98,p=0.022）是老年CAP合并肺栓塞的独立危险因素,绘制森林图可视化回归结果。8.临床预测模型的构建,回归方程:logit（p）=-3.112+0.052x年龄（岁）+0.865x 呼吸衰竭+0.823x 全肺叶浸润+0.829x 胸腔积液+0.250xDD-0.068xALB。9.模型内部验证:临床预测模型ROC曲线下面积AUC=0.821,95%CI:0.7764-0.8647,敏感度:0.769,特异度:0.755,模型具有较好的区分度,校准度曲线提示所构建模型与理想模型接近。10.模型外部验证:ROC 曲线下面积 AUC=0.822,95%CI:0.6685-0.9759,敏感度:0.667,特异度:0.933,表明模型具有较好的区分度,最佳截断值为0.735,若模型预测概率≥0.735则提示有肺栓塞,建议进行临床干预。[结论]1.老年CAP合并肺栓塞患者较老年单纯CAP患者感染、全身炎症反应更重。2.老年CAP合并肺栓塞患者和老年单纯CAP患者临床症状相似且无特异性。3.年龄、呼吸衰竭、全肺叶浸润、胸腔积液、DD、低ALB水平是老年CAP合并肺栓塞的独立危险因素。4.以年龄、呼吸衰竭、全肺叶浸润、胸腔积液、DD、低ALB水平为危险因素,建立临床预测模型,可较好地识别老年CAP并发肺栓塞高风险和排外低风险患者。