论文分为四个部分第一部分：文献综述综述一重症社区获得性肺炎诊断和治疗研究进展：重症社区获得性肺炎有较高的死亡率。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、病毒是其主要致病菌。各种评分如PSI、CPIS、CURB-6等及白细胞、C反应蛋白、乳酸、前降钙素原等检验指标常用来评价社区获得性肺炎患者的病情。血钠和血糖异常,血皮质醇水平及其他生物学指标如炎症因子、可溶性髓系细胞触发受体-1、前肾上腺髓质素、利钠肽、精氨酸加压素、内皮素、MicroRNA也有很好的判断和预测价值。2007年美国感染病协会/美国胸科学会成人社区获得性肺炎诊治指南关于严重社区获得性肺炎的诊断标准是目前常用诊断标准。联合抗生素治疗是目前治疗重症社区获得性肺炎的主要方法,抗生素管控程序是应对抗生素耐药危机的重要策略,激素、他丁类药物可能有一定的辅助治疗作用。综述二中医治疗重症肺炎研究进展：重症肺炎的死亡率居高不下,耐药菌的不断产生,中医药的治疗作用越来越受到重视。目前临床上主要从单味中药、中成药制剂、经典方加减、自拟经验方及辨证分型分期治疗等几个方面进行了研究,都显示了有益的辅助治疗效果。中药辅助治疗在抑制炎症反应、提高患者免疫力、改善氧合和循环、减轻临床症状等多个方面显示出积极的作用。针刺、穴位贴敷、灌肠、雾化吸入等治疗方法及用药途径的尝试,拓宽了中医辅助治疗重症肺炎的范围。但现有研究结果还有待更多高质量研究来证实和发展。第二部分：理论探讨与经验总结重症肺炎的中医理论探讨及临床经验总结：重症肺炎属于中医“风温肺热病”范畴。痰、热、毒、瘀、虚是其病理要点,气机升降失常是其主要病理机制,痰热壅肺证是重症肺炎患者的常见证型。清化方是在中医“气机升降理论”及薛伯寿教授“调畅气机”学术思想指导下,将《伤寒论》经方麻杏石甘汤、小陷胸汤与薛伯寿教授应用升降散经验相结合,三方加减化裁而成。现代临床与实验研究也证实,麻杏石甘汤、小陷胸汤、升降散单方及其组成药物对于呼吸系统疾病均有积极的治疗作用。临床以其宣肺平喘、清热化痰,升清降浊之效,促进重症肺炎（痰热壅肺证）患者逆乱之肺气恢复正常宣发肃降之功能。第三部分：临床研究清化方对重症肺炎（痰热壅肺证）患者病情相关指标的影响目的：评价清化方对重症肺炎（痰热壅肺证）患者病情相关指标的影响。方法：本研究为前瞻性随机对照研究。2013年1月至2015年12月广安门医院ICU收治的符合入选条件的重症肺炎（痰热壅肺证）患者,随机分为对照组（常规治疗）和清化方组（常规治疗基础上加用清化方水煎剂口服或鼻饲,日二次给药）,治疗3天。比较两组患者入组时（第0天）的基线指标：人口统计学资料（性别,年龄）、评分（CPIS、PSI、APACHEⅡ）、肺炎类型（CAP, HAP）、基础疾病（冠心病,高血压病,糖尿病,脑血管病,COPD, CRF）、合并症（呼吸衰竭,ARF,肝功能异常,低白蛋白血症,休克）、临床治疗[抗感染药物应用种类,血管活性药物应用种类,氧疗方式,呼吸机应用种类、模式和参数（Ppeak, PEEP）,营养治疗方式,其他支持治疗（输血,输白蛋白,糖皮质激素,CRRT）】、|临床表现[生命体征,痰液（颜色,粘稠度,量）]、辅助检查（痰培养,血常规,肝肾功,CTNI,CRP, LC, PCT, PaO2/FiO2）的差别。主要评价指标：比较两组患者治疗3天后的CRP、CPIS评分、PSI评分的差别。次要评价指标：①比较两组患者治疗3天后的痰液（颜色,粘稠度,量）、体温、血常规、LC、PCT、 PaO2/FiO2的差别；②比较两组患者ICU病死率、ICU住院日、呼吸机应用时间的差别。结果：（1）入选患者65例,对照组33例,清化方组32例。（2）两组患者第0天基线指标：性别、年龄、肺炎类型、评分（CPIS、 PSI、APACHE Ⅱ）、基础疾病、合并症、临床治疗、临床表现均无统计学差异,辅助检查中痰培养、血常规、肝肾功、CTNI、CRP、LC、PCT两组间比较亦无显著性差异,PaO2/FiO2清化方组低于对照组（165±48mmHg vs 207±84mmHg,p=0.028）.（3）主要评价指标：治疗3天后,清化方组CRP明显低于模型组（57±47mg/L vs 81±46mg/L,p:0:033）.清化方组CPIS. PSI评分降低明显,与对照组比较有统计学差异（121.8±31.2分vs 154.2±₃2.2分,p=0.000；3.8±1.2分vs 5.0±1.5分,p=0.001）。（4）次要评价指标：①治疗3天后,与对照组比较,清化方组患者痰液粘稠度降低,痰量减少。清化方组LC低于对照组（1.47±0.6mmol/L vs 1.93±0.86mm01/L,p=0.046）.清化方组第3天Pa02/Fi02较第0天明显升高（223±60mmHg vs 165±48mmHg,p=0.000）,对照组第3天Pa02/Fi02较第0天无明显变化（216+79mmHg vs 207±84 mmHg,p=0.638）.两组患者体温、血常规（WBC,NEUT,PLT）.PCT比较无统计学差异。②清化方组ICU病死率低于对照组（21.9% vs 51.5%,p=0.020）,两组患者ICU住院日及呼吸机应用时间无统计学差异。结论：清化方可能在抑制重症肺炎（痰热壅肺证）患者炎症反应、改善组织灌注、减少痰量、降低痰粘稠度,改善氧合和病情方面有积极作用,早应用可能会对患者预后产生影响。第四部分：实验研究清化方治疗重症肺炎的炎症机制探索目的：观察重症肺炎大鼠肺组织细菌学、血清和肺组织炎症因子、肺组织TLR4/MyD88/NF-κ B通路基因和MicroRNA146a, MicroRNA155的变化,从炎症方面探索清化方治疗重症肺炎的可能作用机制。方法：健康SPF级雄性SD大鼠83只,随机分为对照组、模型组、低剂量中药组、中剂量中药组、高剂量中药组、西药组。对照组8只,其余各组每组15只。以ESBLs肺炎克雷伯杆菌气管注入方法制造重症肺炎大鼠模型。造模术后24小时开始给药,各中药组三种不同浓度清化方灌胃,对照组、模型组、西药组等量蒸馏水灌胃,西药组泰能（亚胺培南西司他丁钠）腹腔注射,其余各组等量生理盐水腹腔注射,给药容积均为10m1/kg/d,日二次给药,连续治疗3天。观察治疗3天后（术后96h）大鼠存活率、行为学、体温、血常规、肺组织细菌学及血清和肺组织炎症因子（IL-1 β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α）、肺组织TLR4/MyD88/NF-κ B通路基因和MicroRNA146a, MicroRNA155的表达。结果：（1）低剂量中药组、中剂量中药组、西药组存活大鼠多于模型组,高剂量中药组存活大鼠少于模型组,但无统计学差异。（2）造模术后96h,模型组、各治疗组肺组织菌落计数明显高于对照组,治疗组中西药组肺组织菌落计数最低,但各治疗组与模型组比较均无统计学差异。（3）低剂量中药组、中剂量中药组、西药组血清IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10浓度明显低于模型组。各治疗组血清TNF-α略低于模型组,无统计学差异。低剂量中药组、中剂量中药组、西药组肺组织IL-1 β、IL-10浓度明显低于模型组,中剂量中药组肺组织IL-6浓度明显低于模型组,各治疗组肺组织IL-8、TNF-α浓度与模型组比较无统计学差异。（4）与模型组比较,低剂量中药组、中剂量中药组、高剂量中药组、西药组肺组织TLR4基因表达均有明显减低（3.70±1.42×10-3vs 0.74±0.37×10-3、0.92±0.96× 10-3、0.45±0.14×10-3、1.47±0.74× 10-3,p=0.000、0.001、0.038、0.045）。低剂量中药组、中剂量中药组、西药组与模型组比较,肺组织IRAKI基因表达有明显减低（4.49±2.53>10-8、5.44±5.03×10-8、2.24±2.29× 10-8 vs 21.73±8.99 × 10-8,p=0.028、0.001、0.021）。与模型组比较,各治疗组肺组织TRAF6基因表达均有所减低,但无统计学差异。中剂量中药组、西药组肺组织MyD88基因表达明显低于模型组（3.85±1.36×10-5、10.32±3.04× 10-5 vs 35.65±25.80×10-5,p=0.001、0.000）。与模型组比较,各治疗组肺组织NF-κB基因表达均有所降低,但无统计学差异。（5）与模型组比较,低剂量中药组、中剂量中药组、西药组肺组织MicroRNA 146a、MicroRNA155表达均升高,有统计学差异。结论：清化方可影响重症肺炎大鼠病情,上调MicroRNA146a、 MicroRNA155的表达,下调TLR4/MyD88/NF-κ B通路相关基因的表达,减少血清和肺组织炎症因子IL-1β、IL-6、IL-10的释放,抑制炎症反应,可能是清化方治疗重症肺炎的作用机制之一。