论文部分内容阅读
研究背景：输卵管梗阻是女性不孕的主要病因,也是体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)的最重要指征。输卵管梗阻合并输卵管积水是十分常见的输卵管不孕的病理改变,通常认为输卵管积水中的炎性因子等可影响IVF-ET的胚胎种植率。因此,输卵管性不育伴输卵管积水患者,在施行IVF-ET治疗前,可接受输卵管切除术。然而,切除输卵管是否会影响卵巢贮备功能,目前观点不一。对拟行IVF-ET治疗的输卵管积水患者切除其输卵管的利和弊,一直是困扰人类辅助生殖技术(assistted reproductive technology, ART)临床医生和患者的难题之一。输卵管是女性生殖系统的主要组成部分,卵巢血液供应除了卵巢动脉外,行走于输卵管系膜内的子宫动脉宫体支也是卵巢供养血管。有研究认为,输卵管切除可降低卵巢的血供,从而影响卵巢的储备功能。但另有研究显示输卵管切除不影响人类辅助生殖技的治疗结果,对卵巢功能也无影响。不过,先前的研究多是通过IVF-ET的临床结果比较获得的,其输卵管切除术对卵巢功能影响的结果实际是间接韵推断,而IVF-ET患者年龄、基础不孕疾病、促排卵药物和方案、ART过程等均可影响相关研究的结果。抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian Hormone, AMH)为糖蛋白二聚体,是转化生长因子(transforming growth factor, TGF)之一,具有调节卵泡募集、卵泡发育的作用。AMH主要由窦前卵泡与小窦卵泡的颗粒细胞分泌。有研究指出年龄11-37岁之间血清AMH水平无明显变化,血清AMH水平也不随月经周期发生波动,包括口服避孕药在内的激素类药物对血清AMH水平也无明显影响,血清AMH水平是反映卵泡数量与质量储备的有效指标。血清AMH波动性小,独立性好,国内外大量研究指出血清AMH判断卵巢储备功能优于传统的指标。应用IVF-ET启动日血清AMH水平比较分析输卵管切除术对卵巢功能的影响可能更客观准确,但迄今为止,尚无有关输卵管切除术后血清AMH水平变化的研究报道。目的：通过对输卵管切除术后患者血清AMH水平的研究,较客观的判断输卵管切除术对卵巢功能的影响,进而为临床是否切除积水的输卵管,何时切除输卵管提供科学的诊疗路径。减少患者的诊疗周期和医疗费用,利于家庭稳定与社会和谐。方法：2012年10月至2013年5月在上海集爱遗传与不育诊疗中心和浙江大学附属妇产科医院行IVF-ET治疗的患者,因输卵管积水、异位妊娠等原因而行输卵管切除的124例作为研究对象,其中单侧切除83例(B组),双侧切除41例(C组)。同期行IVF-ET治疗的74例无输卵管手术史的患者作为对照(A组)。对三组患者的月经第3天,既IVF-ET治疗周期启动日的血清AMH、FSH等基础内分泌激素水平,控制性促排卵过程及其结局做统计学分析。纳入标准：年龄<40岁、月经周期规律、无卵巢手术史、行短方案或微刺激方案促排卵治疗,除外多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症。其IVF-ET指征包括：输卵管性不孕、男方因素、双方因素和不明原因不孕。结果：三组患者促排卵启动日的年龄、体重指数(body mass index, BMI)、E2、P4、LH均无统计学差异(P>0.05); A、B、C三组患者的血清AMH水平(2.57+1.46；2.35±1.78;1.78±1.31(ng/mL))依次降低(P=0.037),三组患者的血清基础FSH值(7.85士2.69；8.42士2.30；9.13士3.20(mIU/mL))则依次上升(P=0.048)；A、B、C三组的窦卵泡数(antral follicle count, AFC)依次减少,但差异无统计学意义(P=0.097)；三组患者的促性腺激素(gonadotropin Gn)用药量、用药天数,hCG日血清E2值,子宫内膜厚度,有效胚胎数、优质胚胎数均无统计学差异(P>0.05)。A、B、C三组的获卵数(8.42±4.04；7.83±4.16；6.98±4.15)依次减少,但差异无统计学意义(P=0.199)。三组间的新鲜周期取消率差异无统计学意义(P=0.776)。截至2014年7月31日,A、B、C三组行冷冻胚胎移植分别是46例、64例和34例,胚胎种植率分别为23.53%(20/85),23.21%(26/112),23.21%(13/56),三组间的胚胎种植率无显著差异(P=0.998)。198例患者的年龄与血清AMH水平无显著相关(r=-0.067,P=0.352)；单侧输卵管切除的术后时间长短与血清AMH水平呈线性正相关(r=0.399,P<0.001)；双侧输卵管切除的术后时间长短与血清AMH水平无显著相关(r=-0.049,P=0.760)。结论：输卵管切除后,育龄期妇女的血清AMH水平降低,基础FSH上升,预示卵巢贮备功能受损。单侧输卵管切除后,随着术后时间延长血清AMH水平有所回升,而双侧输卵管切除后血清AMH水平可能永久性降低,预示单侧输卵管切除造成的卵巢功能受损存在对侧卵巢代偿可能,而双侧输卵管切除导致的卵巢功能减退可能难以恢复。