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背景及目的高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,HICH)致残率高、病死率高,居脑血管疾病的首位。其高死亡率除了与血肿压迫造成周围组织微循环障碍有关以外,继发性脑损伤是很重要的因素。最常见原因为出血后血管反应性降低和血管自动调节功能紊乱造成颅内压(Intracranial Pressure,ICP)增高,脑灌注压(Cerebral Perfusion Pressure,CPP)降低,脑血流量(Cerebral Blood Flow,CBF)减少,最终导致大脑缺血缺氧,病情加重乃至死亡。因而,如何有效降低ICP、维持CPP和保持足够的脑组织血氧饱和度(Regional Oxygen Saturation,r SO2)日益成为国内外研究的热点及难点。通过体位调节,达到降低ICP和提高CPP的目的,恰是一种较优的经济又便利的方式,探明HICH患者不同护理体位对r SO2的影响,进而通过体位调节辅助改善脑组织供血供氧是神经重症监护工作中不可忽略的要点。国内外文献关于体位对颅内压、灌注压的影响已有一些报道,但是由于监测技术的限制,关于体位是否影响脑组织血氧饱和度的报道却很少,因此,本实验基于多模式神经重症监护理念,一方面,采用近红外光谱技术(Near Infrared Spectroscopy,NIRS)测量患者脑组织血氧饱和度,并探索其与ICP、CPP等指标的相关性,初步探讨r SO2联合ICP、CPP及其他血流动力学和代谢指标开展多模式神经重症监护措施的临床价值;另一方面,采用本项目探索的多模式神经监护措施,明确不同体位时,神经外科HICH术后患者rSO2、ICP、CPP的变化趋势,筛选HICH术后患者的最佳护理体位,为临床体位护理发展提供依据。研究对象与方法按设定的纳入和排除标准,纳入第三军医大学西南医院神经外科自2014年5月至2015年1月期间住院的HICH患者34例为研究对象。患者或家属签署知情同意书后,静息状态下,患者置于仰卧位合并头位抬高0°、15°、30°、45°、0°,不同体位间间隔5分钟,每种体位保持5min待稳定后读取各项监测指标值。ICP监测的压力传感器均固定于患者床旁或多功能固定架上,注意在改变体位同时,脑室外引流瓶也需同步移动,并保证其开口位置高于穿刺点平面15~20cm。采用EGOS-600A型近红外组织血氧参数无损监测仪进行床旁、动态、无创实时监测rso2;选用codman颅内压监护仪连续动态监测icp;所有患者均在监测icp同时采hpm-1205a心电监护仪测量心率(heartrate,hr)、无创血压(bloodpressure,bp)、脉搏血氧饱和度(pulseoxygensaturation,spo2),通过公式计算得出平均动脉压(meanarterialpressure,map)和灌注压(cerebralperfusionpressure,cpp)(平均动脉压=舒张压+[1/3(收缩压―舒张压)],灌注压=平均动脉压―颅内压)。于初始平卧位时,抽取患者股动脉血2ml,并选用i-stat300便携式血气分析仪检测患者动脉血氧饱和度(arterialoxygensaturation,sao2)、动脉血氧分压(arterialpartialoxygenpressure,pao2和动脉血二氧化碳分压(arterialcarbondioxidepartialpressure,paco2)。本研究中,连续性数据采用均数±标准差表示;数据处理选用spss19.0软件包;采用随机单位组方差分析,两两比较采用lsd法,多个变量间关系采用相关分析和多元线性回归分析;p<0.05为显著差异。结果1.不同床头抬高角度时各项试验监测指标比较1.1患者床头角度抬高0°、15°、30°、45°时,rso2值随着患者床头角度的抬高呈现出升高趋势,且床头抬高15°、30°、45°较床头角度0°时,差异显著,有统计学意义(p=0.018);15°与30°、30°与45°、15°与45°两两间比较无显著性差异(p>0.05)。1.2患者床头角度抬高0°、15°、30°、45°时,icp值随着患者床头角度的抬高呈现出降低趋势,各角度时icp值比较,差异显著,有统计学意义(p=0.000)。1.3患者床头角度抬高0°、15°、30°、45°各角度时map值比较,无显著性差异(p=0.074)。1.4患者床头角度抬高0°、15°、30°、45°时,cpp值随着患者床头角度的抬高呈现出升高趋势,且床头抬高15°、30°、45°较床头角度0°时,差异显著,有统计学意义(p=0.000),15°与30°、15°与45°两两间差异均有统计学意义(p<0.05),30°与45°两两间比较无显著性差异(p>0.05)。1.5患者床头角度抬高0°、15°、30°、45°各角度时hr值比较,无显著性差异(p=0.470)。1.6患者床头角度抬高0°、15°、30°、45°各角度时spo2值比较,无显著性差异(p=0.780)。2.平卧位时rso2与患者病情中各因素的相关性及回归分析平卧位时,患者r SO2值与性别具有一定的相关性,r值为0.375,P<0.05。本研究数据显示,男性患者rSO2值为67.84±6.17%,女性患者r SO2值为63.20±3.14%,男性患者略高于女性;结果亦显示,r SO2值与气管切开与否呈负相关,r值为-0.429,P<0.05,即气管切开者r SO2值为63.32±4.4%,气管未切开者r SO2值为67.98±5.87%,气管切开者r SO2值低于未行气管切开患者;另外,r SO2值与Sa O2、Pa O2呈正相关,r值为0.467、0.510,P<0.05,而r SO2值与患者年龄、GCS评分、出血量、手术距发病时间、出血是否破入脑室、术中是否去骨瓣、PaCO2未见明显相关性(P>0.05);进一步行多元逐步回归分析,性别、SaO2是HICH患者r SO2的影响因素(P<0.05)。3.平卧位时r SO2与ICP、CPP、SPO2、MAP等指标的相关性分析平卧位时,HICH患者rSO2值与MAP呈正相关,r值为0.410,P<0.05;而rSO2值与患者ICP、CPP、SPO2未见明显相关性(P>0.05)。结论1.HICH术后患者在仰卧位时,床头角度抬高15°、30°、45°较0°时可有效降低ICP,且抬高角度越高,ICP下降越明显;可以增加CPP,但床头角度抬高超过30°后CPP并不会持续升高;可以升高rSO2,但15°与30°、30°与45°、15°与45°两两间比较无显著性差异;另外,0°、15°、30°、45°各角度时HR和SPO2、MAP值均无显著性差异。2.平卧位时,HICH术后患者的rSO2与SaO2、PaO2、MAP呈正相关,且与患者性别、是否气管切开也有一定相关性,男性患者rSO2值略高于女性,气管切开患者rSO2值略低于未行气管切开者。通过本实验,我们认为:针对GCS评分为5~12分的HICH术后患者,在多模式神经功能监护下,仰卧位床头抬高15°~30°是相对适宜的体位;HICH患者实施NIRS进行r SO2无创监护非常必要,且针对气管切开术后患者进行医疗护理操作时更应重视脑血氧变化;采用多种模式监护手段尽可能保证患者SaO2、PaO2、MAP、ICP、CPP、r SO2在正常范围内,为选择最有利于改善患者大脑缺血缺氧的护理和治疗措施提供更为全面可靠的数据支撑,具有一定临床价值。