研究目的高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrage,HICH）是神经外科常见疾病,大约占自发性脑出血的75%左右,是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病。该类患者多伴有明显的颅内高压,这一方面是由于脑出血使颅内容物的总容积相对增加导致,另一方面则是由于“交感风暴”的效应,即各种内外因素所致的体内儿茶酚胺类激素大量释放的一种现象。它可以使全身周围血管收缩,血管外周阻力增大,血压升高,心搏出量增加,进一步导致颅内压增高。目前,高血压脑出血主要的治疗手段是开颅血肿清除术,术中打开硬脑膜时,颅内压常明显下降,进而导致血管外周阻力降低,血压下降,脑血流量减少。同时,对于高血压脑出血患者来说,受损部位及其周围脑组织术中难以避免会有不同程度的机械性及缺氧性损伤;再加上术前长时间禁食及脱水治疗、手术时间长等易致围术期容量相对不稳定的因素较多,一旦发生高、低血压,均可引起不同程度脑细胞水肿、缺氧及坏死。以往神经外科手术中主张限制性液体治疗以避免术后脑水肿的发生,但限制性液体治疗容易导致术后血压偏低,组织灌注不足,脑氧供不足,可能影响组织愈合,增加颅内感染、肺部感染等并发症的发生率,不利于患者术后的恢复;开放性输液策略虽然避免了围术期容量不足,但导致术中及术后脑水肿的风险增加。围术期正确的容量治疗在维持有效循环血容量,稳定脑灌注压,降低患者死亡率、病残率及加强术后神经功能的恢复方面具有重要意义。因此,高血压脑出血患者必须采取精确地容量治疗手段,以避免容量过多引发的脑水肿及容量不足造成的组织低灌注,改善患者预后。目标导向液体治疗（Goal Directed Fluid Therapy,GDFT）是根据患者的年龄、体重、术前全身状况、容量状态及合并症等,采用准确、实时、连续的监测,并在反馈信息指导下实施个体化补液的方法。目标导向液体治疗已被证明在神经外科疾病如脑膜瘤、胶质瘤等手术的治疗中有着确切可靠地疗效。目前,临床上常用的目标导向液体治疗的监测方法有很多,如Flotrac-Vigileo、Pi CCO、PAC等,虽然也取得了明确的疗效,但具有创伤大、费用较高等缺点。而经食道无创血流动力学监护仪具有创伤小、操作简单、费用低、安全性高、监测指标全面、可持续动态监测等优点,同时,关于该监测手段在神经外科应用的临床研究,未见相关报道。该实验在高血压脑出血患者开颅血肿清除术中应用经食道多普勒无创血流动力学监护仪,通过对校准血流时间（correction of blood flow of time,FLTc）、每搏量（stroke volume,SV）和全身血管外周阻力（systemic vascular resistance,SVR）等的监测,以FLTc和SV的变化为液体输入的指导,根据血流动力学变化选择晶体液或者胶体进行补液,维持血流动力学的平稳,以探究经食道多普勒监测指导的目标导向液体治疗在重症高血压脑出血开颅血肿清除术中应用的安全性和有效性。方法选取我院2015年1月至2015年12月行高血压脑出血开颅血肿清除术的患者80例,年龄40⁷0岁,体重50⁸0kg,ASA分级Ⅱ或Ⅲ,手术时间2.5⁴h,术中采取仰卧位或侧卧位进行手术。无严重的心肺、肝肾及凝血功能障碍,无食道狭窄、肿瘤、静脉曲张,既往无食道手术史。随机将患者分为常规液体治疗组（C组,30例）和目标导向液体治疗组（G组,50例）,其中,G组根据SVR变化时应用血管活性药物的不同,分为G1组（多巴胺组）和G2组（去甲肾上腺素组）。两组的补偿性扩容量采用琥珀酰明胶注射液7m L/kg于麻醉诱导前补充,其余液体于术中补充。其中,C组:输液总量=补偿性扩容量+生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+继续损失量,维持MAP60¹10mm Hg,CVP6¹2cm H2O,继续损失量按失血量计算,以琥珀酰明胶注射液等量补充,第三间隙丢失量以复方氯化钠注射液5m L/kg计算;生理需要量与累计缺失量根据4-2-1法则以复方氯化钠注射液补充;G组:根据经食道血流动力学监护仪监测的SV和FLTc变化进行补液,当FLTc小于0.35s时,提示可能存在容量不足,给予患者200m L琥珀酰明胶注射液,15min输完;如果FLTc仍小于0.35s,则继续以该速度补液直至FLTc大于0.35s;当FLTc延长超过0.35s,且小于0.4s时,则以SV下降是否超过基础值得10%作为补液指导;在FLTc超过0.4s后,则维持当前状态,减慢补液;当出现FLTc小于0.35s或者SV下降大于10%时,以上述方案继续补液。必要时选择合适的血管活性药物,以维持两组患者血流动力学平稳。对于G组中由于打开硬脑膜等操作而导致SVR明显下降者,随机分为应用多巴胺或去甲肾上腺素的两组,其中多巴胺组以5μg·kg-1·min-1的初始剂量泵注,之后每2min增加一次,最高不超过15μg·kg-1·min-1;去甲肾上腺素组以0.05μg·kg-1·min-1的剂量泵注,2min增加一次,最高不超过0.15μg·kg-1·min-1。对于达到最大剂量后仍无明显改善者配合使用其他血管活性药物。两组患者麻醉方法一致,均采用静吸复合全身麻醉,所有患者入室后开放静脉通路,常规监测血压,心率,静脉血氧饱和度,局麻下行右颈内静脉穿刺置管,采集血标本,并监测中心静脉压（CVP）,行桡动脉穿刺测压,进行连续动脉血压监测。麻醉诱导:静脉快速诱导,咪达唑仑0.05mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg,丙泊酚2mg/kg,面罩给氧去氮2min后行气管插管,连接呼吸机行机械通气,设通气参数为:VT6⁸ml/kg,RR12¹5次/分,吸呼比1:2,吸入氧浓度70%。麻醉诱导后,经口放置食道超声多普勒探头,成人深度一般为30³5cm,调整到合适的位置并固定。麻醉维持:丙泊酚4⁶mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1⁰.3μg·kg-1·min-1,七氟醚1%³%,维持麻醉过程平稳,麻醉期间维持PETCO₂30³5mm Hg,Narcotrend E0^E1。手术结束前15min关闭七氟醚,缝皮结束时停止输注丙泊酚、瑞芬太尼。观察和记录两组患者麻醉诱导前T0、去骨瓣即刻T1、打开硬脑膜即刻T2、打开硬脑膜后0.5h T3、手术结束时T4、术后12h T5、术后24h T6的血流动力学指标及组织灌注指标;并记录两组患者的液体总量、出血量、尿量、术后住院时间及并发症的发生率等指标;同时记录G组中SVR明显下降者的例数,以及使SVR恢复至去骨瓣前水平时等效剂量下两种血管活性药物的用药总量、剂量及时间。结果两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）;与C组比较,G组术中静脉输液量明显减少,但是胶体液量增多（P<0.05）,术中血流动力学更稳定;打开硬脑膜后0.5h、术毕及术后12h的Scv O₂水平G组明显高于C组（P<0.05）;术毕及术后12h的Lac水平G组明显低于C组（P<0.05）;两组术后住院时间及颅内感染、肺部感染等并发症的发生率无明显差异（P>0.05）,但G组脑水肿发生率较低（P<0.05）;与多巴胺相比,等效剂量的去甲肾上腺素使SVR恢复的用药总量更少、时间更短（P<0.05）。结论1、经食道多普勒监测指导的目标导向液体治疗能够稳定高血压脑出血患者的血流动力学,增加组织灌注,减少并发症的发生率,改善患者预后。2、在改善血管外周阻力方面,去甲肾上腺素优于多巴胺。