研究背景：冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或者阻塞,造成心肌细胞发生缺血、缺氧、变性、坏死而导致的心脏病,临床上我们称为“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。冠心病在美国和许多发达国家排在死亡原因的第一位,在中国的发病率也逐年提高,而且发病年龄也日趋年轻化。临床中常用的诊断冠心病的辅助检查手段包括：心电图、动态心电图、心电图药物负荷试验、心脏彩超、药物负荷心脏彩超、心肌应变率显像、核素心肌显像、冠脉CTA、冠状动脉造影等,目前诊断冠心病的金标准仍然是冠状动脉造影检查。而且随着冠脉造影技术的普及提高,越来越多的医院有能力及资质行冠脉造影检查,对冠心病的早期诊断及时治疗起到了很重要的作用。随着冠脉造影技术经验的积累,介入手段的更新及药物支架的广泛应用,我们的冠脉介入治疗技术已经从单纯PTCA发展到裸支架再到药物支架时代,从处理简单的A型病变发展到了处理复杂、多支病变,包括分叉病变、长病变、小血管病变、成角病变、严重钙化病变以及慢性闭塞性病变、左主干病变等。从处理梗死相关血管发展到同时处理非梗死相关血管的完全性血运重建。并且在处理复杂、多支病变时我们发现给予患者行一次完全性血运重建能够最大限度的改善心肌供血,改善心功能,其预后要好于部分血运重建,而且也为患者节省了医疗费用。目前临床上还没有足够的循证医学证据支持完全性血运重建。本研究回顾性比较了多支复杂冠心病患者实施不同经皮冠状动脉血运重建方式(完全性、分次、部分性)对其远期预后的影响,及医疗费用的异同,旨在为冠心病多支复杂病变患者筛选最优化的治疗方案。目的：观察分析多支复杂冠心病患者一次完全性血运重建组和分次血运重建及仅部分血运重建患者的三年心脏主要事件发生情况和医疗费用的异同。据此筛选最优化的治疗方案,以更好的指导多支复杂病变的治疗,提高多支复杂病变的处理水平,从而使患者获益。对象与方法：研究对象为2003年12月-2009年10月就诊于山东省立医院,诊断为冠心病。行冠状动脉造影示多支、复杂病变,并接受冠状动脉支架植入治疗的患者。多支、复杂冠脉病变包括：(1)多支冠状动脉病变：指两支或以上心外膜的冠状动脉(LAD/LCX/RCA或其主要分支,和／或左主干部)在冠状动脉造影中存在>50%的狭窄或显著狭窄；(2)慢性闭塞病变(CTO)：指冠脉造影时病变处完全闭塞,无前向血流充盈远端,TIMI血流分级为0级(侧支循环逆向血流除外)。造影可见少量造影剂通过病变但远端血管不显影TIMI1级者称为慢性功能性闭塞。根据病史或既往造影结果判断闭塞时间一般>3个月；(3)弥漫长病变：指病变血管长度>30mm；(4)小血管病变指病变血管直径<2.5mm；(5)分叉病变,且分支血管直径>2.Omm；重度扭曲或严重成角病变(多角度造影最大成角>45。)；(6)左主干病变：指左主干直径狭窄>50%时,并产生显著的血流动力学影响的病变,或狭窄程度<50%的不稳定斑块破裂后伴血栓形成可造成左主干急性闭塞的病变；(7)严重钙化病变：指钙质在冠状动脉管壁组织或粥样硬化斑块内沉积,造影透视呈高密度影像；(8)桥血管病变：外科搭桥术后动脉或静脉血管因粥样硬化、血栓形成或进行性退变而造成管腔狭窄或阻塞。定期通过门诊、电话或者必要时复查冠脉造影方式进行随访患者。收集并整理患者的相关临床资料,包括患者的基本情况,相关实验室检查结果,心电图及心脏超声结果等。根据介入手术方式不同,将患者分为完全血运重建组、先后分次血运重建组、部分血运重建组。术后随访3年。记录患者心绞痛发作情况及主要不良心脏事件(MACE)发生情况,包括非致死性心肌梗死、心衰、死亡(心源性或非心源性)、因以上原因再次住院、再次血运重建(冠状动脉旁路移植和再次冠状动脉内支架植入术)。终点的判定主要依靠询问患者或家属、咨询接诊医生、查阅病历及相关辅助检查、化验室检查指标来完成。主要终点为三年内的全因死亡。次要终点为非致死性心肌梗死、心衰、因以上原因再次住院、再次血运重建(冠状动脉旁路移植和再次冠状动脉内支架植入术)的复合终点事件。全因死亡包括心源性死亡和非心源性死亡。以主要心脏事件：全因死亡、心肌梗死、严重心衰、再次住院、再次血运重建(冠状动脉旁路移植和再次冠状动脉内支架植入术)为观察终点。并分析三年内与心脏病相关的医疗费用。采用SPSS13.0软件进行统计学分析,计量数据以(x±s)进行t检验;计数资料的比较采用x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。行Logistic回归多因素相关性分析,以P<0.05为差异有统计学意义。生存曲线采用卡普兰Meier估计。结果：1.病例1020例患者接受完全性血运重建,平均病变处数2.6±0.9,平均病变狭窄程度75±11%,重度狭窄432例,复杂病变655例,三支病变295例,左主干病变25例,分叉病变153例,CTO病变105例,长病变236例,平均放支架数2.5±1.5,支架平均长度18.8±5.6mm。856例患者接受分次行血运重建,平均病变处数3.3±1.2,平均病变狭窄程度84±10%,重度狭窄443例,复杂病变681例,三支病变456例,左主干病变77例,分叉病变188例,CTO病变205例,长病变188例,平均放支架数1.4±0.8,支架平均长度19.1±6.2mm。433例患者接受部分性血运重建,平均病变处数3.4±1.2,平均病变狭窄程度85±10%,重度狭窄226例,复杂病变344例,三支病变235例,左主干病变42例,分叉病变95例,CTO病变108例,长病变103例,平均放支架数1.9±0.9,支架平均长度18.9±5.7mm。2.随访结果比较(1)完全性血运重建组：支架内再狭窄121例,心绞痛307例,心肌梗死18例,心衰67例,再次血运重建142例,全因死亡12例,MACE事件173例,三年内医疗费用6.21万。(2)分次血运重建组：支架内再狭窄111例,心绞痛246例,心肌梗死19例,心衰84例,再次血运重建111例,全因死亡15例,MACE事件248例,三年内医疗费用8.32万。(3)部分血运重建组：支架内再狭窄63例,心绞痛191例,心肌梗死12例,心衰93例,再次血运重建98例,全因死亡17例,MACE事件290例,三年内医疗费用6.69万。3.两组间结果比较完全性血运重建组、分次血运重建组及部分血运重建组的性别比例、高血压、高胆固醇血症、吸烟差异无统计学意义(P>0.05)。不完全性血运重建组、分次血运重建组平均年龄、糖尿病患病率、陈旧性心肌梗死发病率和左心功能减退高于完全性血运重建组,差异有统计学意义(P<0.05)。不完全性血运重建组及分次血运重建组平均病变处数、平均病变狭窄程度、重度狭窄、复杂病变、三支病变、左主干病变、分叉病变、CTO例数多于完全性血运重建组(P<0.05),平均放支架数少于完全性血运重建组(P<0.05)。长病变比例、支架平均长度差异无统计学意义。(P>0.05)。随访36个月,随访期内,支架内再狭窄率三组间差异无统计学意义(P>0.05)。再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建例数、全因死亡发生率间一次完全血运重建组明显低于分次血运重建组及部分血运重建组,差异有统计学意义(P<0.05)。完全血运重建组的三年内心脏事件发生率(17%)明显低于分次血运重建组(29%,P<0.01)和仅部分血运重建组(67%,P<0.001)。且完全血运重建组的三年内生存率明显高于分次血运重建组和仅部分血运重建组,三组生存时间的差异有统计学意义(P<0.001)。完全血运重建组的三年内医疗费用(6.21万RMB)明显低于分次完全血运重建组(8.32万RMB, p<0.001),和部分血运重建组(6.69万RMBp<0.01)。在此研究中因家庭原因、个人原因等完全性血运重建组有79例失访,部分性血运重建组有54例失访,部分性血运重建组有72例失访。结论：1.与分次血运重建组及部分血运重建组相比,一次完全性血运重建组术后总MACE事件发生率明显降低。2.一次完全性血运重建组三年内与心脏相关的医疗费用少于分次血运重建组及部分血运重建组。3.在患者条件允许时,多支复杂冠脉病变患者进行一次性完全血运重建为最优化和最经济的治疗策略。