[目的]本研究通过对昆明市、合艾市高血压及糖尿病患者管理现状进行分析,筛选影响血压、血糖控制的相关因素并进行对比研究,借鉴合艾市社区慢病管理经验,为昆明社区慢性病管理模式的创新提供参考和依据。[方法]本调查选择昆明市、合艾市基层卫生服务慢性病管理示范点社区,同时作为项目合作点的金碧气象路社区卫生服务中心和Natawee社区医院。本次研究以现场调查和访谈为主。采用立意抽样,现场问卷调查共计277位患者,根据调查结果对管理现状进行描述分析,拟合二元logistic回归模型探讨影响两地血压、血糖控制率的因素。根据访谈提纲对社区医院行政管理人员、医护工作者进行深入访谈,结合社区慢病管理相关政策信息进行定性分析。[结果]1.昆明市金碧气象路社区被调查高血压患者血压控制率61.6%,二元logistic回归模型显示,影响血压控制的因素有知识知晓情况、年龄、是否到社区就诊；知识知晓情况好、年龄≤65岁及到社区就诊的高血压患者血压控制率高,差异有统计学意义。糖尿病患者血糖控制率42.9%,二元logistic回归模型显示,影响血糖控制的因素包括知识知晓情况、危险因素管理、医保；知识知晓情况好,危险因素管理好及城镇职工医保的糖尿病患者血糖控制率高。2.合艾市Natawee社区被调查高血压患者血压控制率83.6%,糖尿病患者血糖控制率54.8%。3.定性访谈结合社区资料结果显示,昆明市金碧气象路社区卫生服务中心高血压、糖尿病管理内容按照国家基本公共卫生服务规范进行。医生承担医疗服务的同时进行慢性病管理。4.合艾市Natawee社区医院实行了一系列长期可行的的慢性病管理策略,实施了详细的健康举措,精细化管理：制定高血压、糖尿病管理计划；组建多学科一站式服务慢性病管理团队；举办高血压、糖尿病俱乐部；关注病人精神心理问题；为糖尿病病人专门定制“厚底鞋”；发动病友、亲人照顾；使用戒烟药物让患者成功戒烟等。[结论]1.昆明市、合艾市高血压、糖尿病患者血压控制情况影响因素分析中,知识知晓情况和危险因素管理情况影响较大,今后当更加注重慢性病防控知识的宣传教育工作。针对昆明市社区慢病管理情况,应对高龄者进行个性化管理,完善保险制度,提高社区就诊比例。2.合艾市社区对于高血压、糖尿病患者的精细化管理对于血压血糖控制取得了一定成效。患者血糖及血压控制率较高。3.昆明市金碧气象路社区高血压、糖尿病患者社区卫生服务社区应当提高社区慢病管理人财物配备标准,加强对患者的健康教育、疾病控制方面的指导。社区高血压、糖尿病管理模式单一,社区卫生服务中心人员及经费不足,管理人员积极性不高,服务质量下降。4.合艾市社区慢病管理实行精细化管理,管理模式多样,管理经费有保障,医生和慢性病患者参与管理的积极性均较高。昆明市社区卫生服务中心应借鉴合艾市的管理模式和经验,改善服务方式,完善管理制度,健全管理模式。[建议]1.强化政府和卫计行政部门职能职责,加大慢病管理经费投入和人员配备。2.加强社区卫生服务机构慢性病管理工作,创新管理机制。3.提升社区卫生服务机构工作人员服务水平,强化责任意识。4.增强社区居民和患者慢病防控意识和诊治自律性。