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目的通过与传统开胸手术相比,观察学习曲线期间胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术后并发症的临床分析,证实全腔镜下食管切除术在学习曲线期间同样是一项安全、可行的技术,为在基层医院广泛推广此技术提供经验。资料与方法回顾性分析我院2012年1月-2015年6月收治的胸中段食管癌患者67例,根据手术方式不同,分为微创组(胸腔镜联合腹腔镜切除食管癌组)20例,和传统开胸手术组47例。分别收集两组患者的年龄、性别、术后是否气管切开、支气管镜吸痰次数、抗生素使用天数、术后胸腔引流量和住院天数等指标。手术适应症：患者肿瘤按国际TNM分期,选择：Ⅰ、Ⅱ病人。全身情况良好,有较好的心肺功能储备；颅脑MRI胸部及上腹部增强CT除外颅脑、肺脏、肝脏转移,必要时骨ECT除外骨转移,常规颈部B超除外锁骨上淋巴结及腹腔干淋巴结转移。如果患者有右胸胸膜炎病史及右胸部手术史不能入组腔镜组。胸腔镜联合腹腔镜食管切除采用的手术方法：借鉴快速康复外科的部分理论及上海中山医院的部分经验,麻醉前6小时所有患者均给予高脂奶500毫升口服,麻醉前4小时给予5%葡萄糖氯化钠200毫升口服。均采取静吸复合联合硬膜外麻醉,病人先左俯卧位,开始5例患者采取开放气胸,常规双腔气管插管,15例病人采取单腔气管插管人工气胸方法。在腋前线3或4肋间建立主操作孔,第一副操作孔建在肩胛下角线第7肋间。第二副操作孔建在肩胛下线第9肋间,手术者位于患者左侧。胸腔镜下经右胸按模块化操作,分为3个模块。打开纵隔胸膜由胸顶开始游离到奇静脉上缘,然后奇静脉到下肺静脉,并离断奇静脉,下肺静脉到膈肌裂孔。电凝钩结合超声刀沿食管外科平面自上而下游离食管,发自胸主动脉的食管滋养血管应用“超声刀防波堤方法”离断并清扫纵隔淋巴结,术中如发现胸导管损伤,给予低位结扎或者损伤部位结扎。放置纵隔引流管及胸管关闭胸部切口。然后改平卧位常规建立气腹在腹腔镜下先用超声刀切断肝胃韧带,3枚结扎夹结扎胃左静动脉并离断。然后自大弯侧开始游离胃并保护血管弓。胃游离完成后,超声刀打开食管裂孔腹膜返折使胃及腹段食管完全游离。在经上腹正中切口约10cm,提出并在腹段食管处离断胃,使用安德55直线切割闭合器做成直径约4cm的管状胃,并经食管床上提,行左颈食管胃21”圆形吻合器吻合术,吻合位置通常选在胃大弯侧,并用安德55直线切割闭合器关闭吻合器入口放置颈部引流管,位置通常选在吻合口后壁头端尽量靠近胸廓入口。因笔者曾遇1例患者吻合口瘘并漏入纵隔而颈部引流管未发现,所以本单位颈部引流管常规放置吻合口后壁。经腹腔切口协助并放置胃管及营养管。全组无中转病人,其中有1例病人胸部有膜状粘连。开始有2例患者,腹腔镜游离胃时脾脏被膜撕裂2例均镜下给以压迫止血处理。开胸手术组手术方法：患者双腔气管插管静吸复合联合硬膜外麻醉。取右侧卧位均采用左胸后外侧第六肋间进胸,游离食管及肿瘤并清扫纵隔淋巴结。肝脾间沟切开膈肌进入腹腔,先游离并断掉肝胃韧带,然后在胃短血管处开始游离大弯侧,最后离断胃左动脉及冠状静脉。提出胃及食管并在腹段食管处离断胃,使用安德55直线切割闭合器做成直径约4cm的管状胃,并经食管床上提,行左颈食管胃21#圆形吻合器吻合术残胃吻合位置通常选在胃大弯侧,并用安德55直线切割闭合器关闭吻合器入口放置颈部引流管,位置通常选在吻合口后壁头端尽量靠近胸廓入口。经膈肌切口协助并放置胃管及营养管。结果1.微创组患者年龄42-79岁,平均年龄60.55±8.73岁；开胸组患者年龄42-87岁,平均年龄64.98±9.38岁；两组年龄比较无明显统计学差异(P)0.05)。微创组患者男性14例,女性6例；开胸组患者男性33例,女性14例；两组患者男性明显多于女性,与食管癌患者男性发病率高于女性相关。2.开胸组抗生素使用天数4.76±2.14d,微创组抗生素使用天数4.2±1.20d,两组相比无明显统计学差异(P)0.05)。3.开胸组支气管镜下吸痰次数14人次,微创组支气管镜下吸痰次数7人次。4.开胸组支气管切开率为5/47=10.6%,微创组支气管切开率为1/20=5%,两组相比较,微创组支气管切开率明显降低,但无显著性差异。5.开胸组胸腔引流量第1天为283.62±105.39ml,第2天引流量为：204.79±93.49ml,第3天引流量为：129.57±70.7lml；微创组胸腔引流量第1-3天分别为：262.50±94.64ml,165.75±61.57ml,70.25±30.97ml；两组相比较,除第1天外,第2、3天均明显减少,具有显著性差异(p<0.05)。6.开胸组平均住院日：25.81±11.69d；微创组平均住院日：22.25±9.70d；两组比较无统计学差异(P>0.05)7.微创组无患者重返手术室,无围手术期死亡。开胸组有2例患者发生乳糜胸,1例患者院内死亡。结论1.与开胸组相比较,微创组术后肺部感染明显减少,抗生素应用时间、气管切开、支气管镜吸痰次数明显减少,虽无统计学上的显著性差异,考虑一方面与学习曲线期间手术操作不熟练,手术操作时间较长有关,未完全体现微创手术的优越性。另一方面与微创组病例入组数尚少有关。2.与开胸组相比较,微创组患者胸腔引流量明显减少。术后由胸腔引流管给患者不适感明显减小。术后第1天可自助下床活动,减少了术后深静脉血栓栓塞、肺不张、坠积性肺炎等并发症的发生,并促进胃肠蠕动,及早启动肠内营养。尽早拔除胃管,无一例患者出现胃排空障碍,可进一步缩短平均住院日。3.微创手术组围手术期内无包括死亡在内重大并发症,且术后恢复顺利,在一定程度上表明具有丰富开胸食管切除经验的外科医生在全腔镜下食管切除术学习曲线期间是具有安全和可靠的。