背景铜绿假单胞菌属非发酵革兰阴性杆菌,在自然界广泛存在。铜绿假单胞菌属于人类条件致病菌,破坏人体正常防御机制,导致机体免疫功能低下易致本菌感染,严重者可导致败血症。我国卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2006-2007年度数据显示在血流感染病原菌构成中铜绿假单胞菌占4.7%,在革兰阴性菌中居大肠埃希菌(18.7%)和克雷伯菌属(7.3%)之后,居第三位。在2003-2008年南方医科大学南方医院败血症患者病原菌构成中,共分离铜绿假单胞菌111株,在大肠埃希菌(190株)之后,居第二位。铜绿假单胞菌由于自身结构及抗菌药物诱导作用,该菌感染后很容易发生耐药,耐药机制复杂。并且随着抗菌药物的广泛应用,铜绿假单胞菌耐药情况日趋严重。铜绿假单胞菌败血症是临床严重的全身性感染,病情重,进展快,临床可选择的敏感抗菌药物有限,导致了铜绿假单胞菌败血症治疗困难,病死率较高。国外文献报道铜绿假单胞菌败血症病死率在21%-39%,病死率高于金黄色葡萄球菌败血症。目前国内对铜绿假单胞菌败血症的临床研究很少。目的1、分析铜绿假单胞菌败血症的细菌耐药情况。2、分析影响铜绿假单胞菌败血症患者预后的因素。方法1、收集南方医科大学南方医院2004年1月—2009年5月期间发生的铜绿假单胞菌败血症患者的临床病历资料。2、回顾性调查所有入选病例的临床病历资料,调查的内容包括所有入选患者第一次血液标本培养阳性时的时间、年龄、性别、住院科室、感染类型、感染前住院天数、住院时间、血液标本培养时间、感染前是否住ICU、合并基础疾病、留取血液标本前1周内侵入性医疗操作、留取血液标本前15天内抗菌药物的使用情况、留取血液标本前1个月内免疫抑制治疗情况、原发感染灶、败血症严重程度、实验室检查结果、第一次细菌培养阳性时的药敏试验结果。3、所有临床血液标本分离出的铜绿假单胞菌株采用美国Becton Dickinson公司的自动化细菌鉴定仪PHOENⅨ100系统进行鉴定。药敏试验采用Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法测定。按照美国国家临床试验室标准委员会(NCCLS)文件M100-S16版的标准判断结果。根据铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性,将其分为敏感、中介和耐药。4、预后评价指标：30天死亡率及生存时间。5、统计分析采用SPSS 13.0版统计软件进行汇总分析。采用χ2检验(Pearson Chi-Square或Fisher’s Exact Test)进行耐药率的比较,以P<0.05作为有显著性差异的判定标准。预后因素单因素分析：计量资料采用t检验(方差齐性),或Satterthwaite近似t检验(方差不齐)。计数资料采用χ2检验(Pearson Chi-Square或Fisher’s Exact Test),以P<0.05作为有显著性差异的判定标准。在单因素分析的基础上,选取P<0.05的因素,将单因分析中有显著性差异的变量纳入二分类非条件Logistic回归分析,采用基于最大似然估计的前进法进行二分类Logistic回归分析,计算比值比(OR)及95%的可信区间(95%CI),筛选影响铜绿假单胞菌败血症患者死亡的独立危险因素。生存时间分析：采用Kaplan-Meier法Log Rank检验比较生存时间的差异。结果1、共89例铜绿假单胞菌败血症病例入选,社区感染14例,医院感染75例。男性52例,女性37例。血液科最多,共42例,儿科其次,共10例,肾内科8例,呼吸内科6例,其他科室23例。2、铜绿假单胞菌对10种临床常用的抗假单胞菌抗菌药物的耐药率均低于30%。美罗培南的耐药率最低,为6.82%,其次是头孢哌酮/舒巴坦8.64%,阿米卡星10.11%,头孢吡肟11.11%,哌拉西林/他唑巴坦12.79%,头孢他啶13.95%,亚胺培南15.91%,环丙沙星17.07%,左氧氟沙星20.00%,氨曲南的耐药率最高,为26.79%。多药耐药率为16.85%,泛耐药率为3.37%。3、亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌株对头孢他啶(P=0.000)、头孢吡肟(P=0.000)、头孢哌酮/舒巴坦(P=0.001)、哌拉西林/他唑巴坦(P=0.000)、环丙沙星(P=0.000)、左氧氟沙星(P=0.000)、阿米卡星(P=0.001)、美罗培南(P=0.000)的耐药率均超过35%,高于亚胺培南敏感的菌株,耐药率之间的差异有统计学意义,P<0.05。4、美罗培南耐药的铜绿假单胞菌株对头孢他啶(P=0.003)、头孢吡肟(P=0.000)、头孢哌酮/舒巴坦(P=0.000)、哌拉西林/他唑巴坦(P=0.000)、环丙沙星(P=0.000)、左氧氟沙星(P=0.000)、阿米卡星(P=0.010)、亚胺培南(P=0.000)的耐药率均超过50%,高于美罗培南敏感的菌株,耐药率之间的差异有统计学意义,P<0.05。5、亚胺培南耐药(P=0.000)与美罗培南耐药(P=0.000)的铜绿假单胞菌株的多药耐药率均高于亚胺培南敏感与美罗培南敏感的菌株,耐药率之间的差异有统计学意义,P<0.05。6、社区感染与医院感染铜绿假单胞菌株及不同性别患者感染的铜绿假单胞菌株对10种临床常用抗假单胞菌抗菌药物耐药率之间的差异无统计学意义,P>0.05。7、从血液科分离的铜绿假单胞菌株对头孢他啶(χ2=4.993,P=0.025)、头孢吡肟(P=0.032)、头孢哌酮/舒巴坦(P=0.012)、氨曲南(χ2=8.984,P=0.003)、环丙沙星(χ2=7.495,P=0.006)的耐药率均低于在其他科室分离的菌株,耐药率之间的差异有统计学意义,P<0.05。而对哌拉西林/他唑巴坦(χ2=1.877,P=0.171)、左氧氟沙星(χ2=3.013,P=0.083)、阿米卡星(P=0.163)、亚胺培南(χ2=0.158,P=0.691)、美罗培南(P=0.205)的耐药率,在血液科与其他科室分离的铜绿假单胞菌株之间无差异,P>0.05。8、从感染前曾使用碳青霉烯类抗菌药物的患者中分离的铜绿假单胞菌株对头孢他啶(P=0.000)、头孢吡肟(P=0.003)、头孢哌酮/舒巴坦(P=0.032)、哌拉西林/他唑巴坦(P=0.012)、氨曲南(P=0.008)、环丙沙星(P=0.015)、左氧氟沙星(P=0.005)、亚胺培南(P=0.000)、美罗培南(P=0.018)的耐药率均高于感染前未使用过碳青霉烯类药物的患者中分离的铜绿假单胞菌株,耐药率之间的差异有统计学意义,P<0.05。9、从感染前曾使用2种及以上抗菌药物的患者中分离的铜绿假单胞菌株的耐药率均高于感染前未使用抗菌药物或仅使用1种抗菌药物的患者中分离的铜绿假单胞菌株。10、30天内存活65例,死亡24例,30天死亡率27%。11、预后因素单因素分析结果：Pitt Bacteremia Score(χ2=-9.050, P=0.000)、血浆白蛋白(χ2=3.030,P=0.003)、留置中心静脉导管(χ2=4.113,P=0.043)、亚胺培南耐药(P=0.000)、美罗培南耐药(P=0.005)、多药耐药(P=0.000)、不适当经验性抗菌药物治疗(χ2=28.578,P=0.000)、经验性抗菌药物治疗(χ2=6.493,P=0.019)是影响铜绿假单胞菌败血症患者死亡的危险因素,死亡率之间的差异具有统计学意义,P<0.05。经验性抗菌药物单药治疗中不适当治疗占36.2%,经验性抗菌药物联合治疗中不适当治疗占14.3%,两者所占比例的差异有统计学意义,χ2=5.543,P=0.019。12、二分类非条件Logistic回归分析结果：Pitt Bacteremia Score(P=0.000,OR=4.313)和不适当经验性抗菌药物治疗(P=0.001,OR=29.471)是影响铜绿假单胞菌败血症患者死亡的独立危险因素。13、对于粒细胞缺乏患者,经验抗菌药物联合治疗和单药治疗对铜绿假单胞菌败血症患者死亡率影响的差异无统计学意义,P=0.480；对生存时间影响的差异无统计学意义,χ2=0.847,P=0.358。确诊后抗菌药物单药治疗和联合治疗对患者死亡率影响的差异无统计学意义,P=1.000；对生存时间影响的差异无统计学意义,χ2=0.036,P=0.849。14、对于非粒细胞缺乏患者,经验性抗菌药物联合治疗较单药治疗的死亡率低,两者之间的差异有统计学意义,P=0.030；经验性抗菌药物联合治疗较单药治疗的生存时间长,两者之间的差异有统计学意义,χ2=4.186,P=0.041。确诊后抗菌药物单药治疗和联合治疗对患者死亡率影响的差异无统计学意义,P=0.688；对生存时间影响的差异无统计学意义,χ2=0.348,P=0.555。结论1、南方医院铜绿假单胞菌败血症对10种临床常用的抗假单胞菌抗菌药物的耐药率均低于30%。美罗培南的耐药率最低,其次是头孢哌酮/舒巴坦,氨曲南的耐药率最高。2、亚胺培南耐药株和美罗培南耐药株对临床常用的抗假单胞菌抗菌药物的耐药率均高于敏感株,且多药耐药情况增多。3、铜绿假单胞菌败血症发病前使用碳青霉烯类抗菌药物及使用2种及以上抗菌药物均可加重铜绿假单胞菌的耐药率。4、高Pitt Bacteremia Score和不适当经验性抗菌药物治疗是影响铜绿假单胞菌败血症患者死亡的独立危险因素。5、经验性抗菌药物联合治疗可以降低不适当抗菌药物治疗的发生6、对于非粒细胞缺乏铜绿假单胞菌败血症患者,经验性抗菌药物联合治疗较单药治疗死亡率低,生存时间长。