研究背景:伴随着全球剖宫产率(cesarean section rate,CSR)逐年上升的趋势,我国的剖宫产率从上世纪90年代后急剧上升,从1990年的18%上升至2002年的39%,在2010年世界卫生组织的报告中,我国剖宫产率以46%高居榜上,一些地区甚至达到70%以上。随着我国生育政策的调整,放开“二胎”生育,既往的高剖宫产率必然导致剖宫产后再次妊娠患者急剧增多。在过去一百多年,关于剖宫产后瘢痕子宫分娩方式的选择一直争论不休。至20世纪初,剖宫产技术已相对安全。但由于子宫纵切口,尤其是古典式子宫切口的应用,剖宫产术后再次妊娠则面临子宫破裂的风险,这导致“一次剖宫产,永远剖宫产”的临床指导理念的形成。直到1921年科尔应用子宫下段横切口剖宫产术,才明显减少再次妊娠子宫破裂的发生。到1980年,美国提出剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean section,TOLAC),此后开展了大量的关于TOLAC与择期重复剖宫产(elective repeat cesarean section,ERCS)安全性对比的研究。ERCS面临输血、手术创伤、产褥感染及新生儿呼吸系统疾病等并发症增加的风险,随着剖宫产(cesarean section,CS)次数的增加,前置胎盘、胎盘植入、子宫切除、输血、感染等风险增加。而TOLAC最关注的问题就是母儿的安全性,子宫破裂是严重的产科并发症,可导致母婴不良结局,甚至是灾难性结局。统计学上TOLAC近期并发症比ERCS增加,但主要发生在试产失败(failed trial of labor,F-TOL)者,而阴道分娩成功者(vaginal birth after cesarean,VBAC)从母婴安全性、卫生经济学分析,TOLAC获益大于风险。越来越多的证据表明,选择合适的TOLAC孕妇,TOLAC“安全、可取”。国内医院在目前较为紧张的医患关系背景下,因担心开展TOLAC发生子宫破裂导致医疗纠纷,因此主动较大规模地开展TOLAC的单位十分有限,积累的数据资料较少。本课题组通过调查问卷的方式调查了解了云南省内有代表性的60家医疗单位,其中年TOLAC人数>100例、TOLAC率>20%的主动开展TOLAC的单位仅有4家,占6.67%,绝大多数的医疗机构面对剖宫产后再次妊娠患者普遍采取的措施仍为ERCS。但因ERCS本身固有的手术医疗风险,以及大量增加的瘢痕子宫患者对医疗资源的需求巨大,很多单位已经无力承担大量的ERCS手术,因此开展TOLAC迫在眉睫。在本课题组调查的研究单位中,昆明医科大学第一附属医院和云南省昭通市镇雄县人民医院在开展TOLAC方面相对起步较早,规模较大,积累了一些数据资料。本研究通过从不同方面进行数据资料分析,探讨TOLAC在国内医院单中心开展的安全性及相关影响因素。从研究中可以看出,不同胎龄的剖宫产后(尤其1次子宫下段剖宫产史)再次妊娠患者开展TOLAC是安全可行的,同时患者也有阴道分娩的意愿。即使在县级医院,具备开展TOLAC的基本条件下,通过孕期的宣教、体重控制、产前有效评估及产时、产后的有效监测可逐步尝试开展TOLAC,这对当前国内产科面临的严峻瘢痕子宫“二胎”形势意义重大。本课题研究分为以下三个部分:第一部分:不同胎龄(gestational age,GA)的TOLAC安全性的分析第一节:昆明医科大学第一附属医院TOLAC孕妇的妊娠结局分析[目的]探讨剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)孕妇的妊娠结局。[方法]2013年7月至2016年12月昆明医科大学第一附属医院共实施TOLAC 838例,回顾性分析其中既往有1次剖宫产术史、单活胎、孕周≥28周的810例TOLAC孕妇的临床资料,并根据分娩方式分为TOLAC成功者(VBAC组)675例,TOLAC中转CS者(F-TOL组)135例;另选取同期剖宫产术后再次妊娠(孕周≥28周、单活胎、1次剖宫产术史)直接行选择性再次剖宫产术者(ERCS组)1 540例作为对照。比较3组不同分娩方式孕妇的妊娠结局。并采用多元logistic回归分析3组新生儿入住新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)治疗的独立危险因素。[结果](1)研究期间本院分娩的孕周≥28周孕妇共19 814例,共实施TOLAC 838 例,其中 VBAC 701 例;总 TOLAC 率为 29.95%(838/2 798),VBAC 率为83.65%(701/838),VBAC 降低了同期总剖宫产率 3.54%(701/19 814)。(2)妊娠结局的比较:VBAC组孕妇的产后出血量,产后发热率,新生儿出生体质量(birth weight,BW),大于孕周儿(large gestational age,LGA)率均低于 F-TOL 组和ERCS组(P<0.05)。VBAC组的子宫破裂率、膀胱损伤率、产后出血≥1500 ml者、输血率,分别与F-TOL组和ERCS组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(3)新生儿结局的比较:VBAC组新生儿5分钟Apgar评分<7分者、脐动脉血pH<7.0者、转NICU率、围产儿死亡率,与F-TOL组和ERCS组分别比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。早产(OR=14.70,95%CI为10.84～19.93)、母体妊娠期高血压疾病(OR=2.69,95%CI为1.76～4.12)、羊水污染(OR=2.49,95%CI 为1.75～3.52)和 SGA(smal gestational age,SGA)(OR=2.19,95%CI 为1.38～3.47)是新生儿入住NICU治疗的独立危险因素,而VBAC与新生儿入住NICU 治疗无关(P=0.258)。[结论]规范开展TOLAC不仅能降低总剖宫产率,而且能获得良好的母儿结局,是有1次剖宫产术史后再次妊娠孕妇安全可行的分娩方式。第二节:剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕中期引产方法的探讨[目的]探讨剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕中期引产的适宜方法。[方法]选择2009年1月至2016年12月在昆明医科大学第一附属医院孕中期(孕15～28周)因医疗指征引产的剖宫产后瘢痕子宫孕妇83例为观察组,同期引产的非瘢痕子宫孕妇122例为对照组。引产的方法为依沙吖啶羊膜腔内注射联合口服米非司酮,若羊膜腔内注射依沙吖啶48小时后未发动宫缩,定为引产失败,再于阴道后穹隆追加米索前列醇药物引产。比较两组患者的基本情况、引产情况、产后出血及产时、产后并发症等。[结果](1)观察组与对照组孕妇的年龄、孕次、孕周比较,观察组的年龄、孕次大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),而孕周的比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)两组孕妇引产的成功率、宫缩发动时间以及出血量相比较,差异无统计学意义(P>0.05),但观察组的产后出血量(大于300ml者)的比例及胎盘粘连率高于对照组(P<0.05)。(3)两组均未发生子宫破裂以及严重产时、产后并发症,两组的发热率比较差异也无统计学意义(P>0.05)。[结论]依沙吖啶联合米非司酮是剖宫产后瘢痕子宫孕中期引产的一种安全、有效地方法,若引产失败加用小剂量米索前列醇,也未增加子宫破裂的发生率,可在临床中推广应用。第三节:剖宫产后瘢痕子宫妊娠早产经阴道分娩的临床对比分析[目的]探讨剖宫产后瘢痕子宫妊娠早产经阴道分娩的可行性与安全性。[方法]选择2009年1月至2016年12月在昆明医科大学第一附属医院成功经阴道分娩的瘢痕子宫(一次剖宫产史)早产(28+1w～36+6w)患者113例为观察组选择同时期阴道分娩的非瘢痕子宫妊娠早产患者100例为对照组1,同时期的瘢痕子宫妊娠早产行剖宫产患者68例为对照组2,对3组产妇分娩及新生儿情况进行比较。[结果]观察组与对照组1在产程时间、产后出血量、新生儿窒息率、入住NICI率及住院时间方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组2在产后出血量、输血率、新生儿窒息率、入住NICU率、子宫破裂率方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),而观察组的产褥感染率和住院时间优于对照组(P<0.05)。[结论]剖宫产后瘢痕子宫妊娠早产患者经阴道分娩子宫破裂率低、并发症少安全可行,母儿获得较好妊娠结局。第二部分:既往分娩史对TOLAC成功率的影响分析及影响患者选择TOLAC的相关因素分析第一节:既往分娩史对剖宫产后阴道试产结局的影响[目的]探讨既往分娩史对剖宫产后阴道试产(TOLAC)患者的成功率的影响。[方法]回顾性分析2013年7月至2016年12月在昆明医科大学第一附属医院尝试TOLAC的瘢痕子宫孕妇的资料(妊娠≥28周),一共810例,其中阴道分娩成功675例(VBAC组),中转剖宫产135例(F-TOL组)。比较两组前次剖宫产时间、剖宫产指征、阴道分娩史、新生儿存活情况等。[结果]F-TOL组的孕前体质量指数(body mass index,BMI)及新生儿出生体重(BW)大于VBAC组(P<0.05),两组平均妊娠间隔时间比较差异无统计学意义(P>0.05),两组在妊娠间隔<1年、1-2年、2-3年、>3年的比例分别比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组的前次剖宫产指征分别比较,包括前次剖宫产指征为头盆不称的患者比例的比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。VBAC组有阴道分娩史患者比例明显高于F-TOL组(P<0.05),其他因素的比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]既往有阴道分娩史是TOLAC成功的有利因素,而既往分娩史的其它因素对TOLAC的成功率影响较小。第二节:剖宫产后瘢痕子宫阴道分娩意愿的影响因素探讨[目的]探讨剖宫产后瘢痕子宫患者尝试阴道分娩意愿的影响因素。[方法］收集2015年3月-2016年12月在昆明医科大学第一附属医院产科门诊进行首诊建档(通常在孕早期)的剖宫产后瘢痕子宫患者,在门诊护士的专业指导下进行调查问卷的填写,了解患者的阴道分娩意愿以及患者的社会背景、家庭背景、前次剖宫产相关信息和本次妊娠的准备情况,同时调查患者对TOLAC和ERCS的各自利弊的了解情况。使用卡方检验(x2)对愿意尝试TOLAC和不愿意尝试TOLAC的两组患者的各研究指标逐一进行统计学分析,将P值<0.2的研究指标纳入多元Logistic回归,分析影响瘢痕子宫患者阴道分娩意愿的影响因素。[结果]在收集的纳入研究的调查问卷共有1 589份,其中愿意尝试TOLAC患者有1 043例(65.64%,1043/1589)。影响TOLAC意愿的影响因素包括:家庭月收入>10000元(OR=0.63,95%CI为0.48-0.83)和前次剖宫产指征为母亲要求(OR=0.59,95%CI为0.43-0.80)降低瘢痕子宫患者对TOLAC的接受度,而瘢痕子宫患者了解TOLAC的利与弊(OR=3.93,95%CI为3.05-5.06)可提升患者对TOLAC的接受度。[结论]家庭收入高、前次剖宫产为母亲要求降低瘢痕子宫患者的阴道分娩意愿,而对TOLAC的了解认知可提升瘢痕子宫患者阴道分娩的意愿。第三部分:中国西部贫困地区开展TOLAC的可行性与卫生经济学分析[目的]研究在中国西部贫困地区开展TOLAC的可行性与卫生经济学。[方法]回顾性病例分析,收集自2014年1月到2016年12月在云南省昭通市镇雄县人民医院妇产科既往剖宫产史再次妊娠>28周分娩的病例共3 355例,探讨实施TOLAC实现的医疗效益,并通过分析TOLAC妊娠结局以及影响TOLAC成功率的独立因素,探讨TOLAC在资源有限地区的可行性。[结果]研究期间既往剖宫产史再次妊娠孕周>28周TOLAC共2 204例,成功1 854例,成功的VBAC降低了同期总剖宫产率6.80%(1 854/27 282),共节约了 394万元人民币的医疗费用。既往1次剖宫产史单胎足月妊娠的TOLAC率为69.57%(2 103/3 023),成功(VBAC)1 762 例,成功率为 83.79%(1 762/2 103)。TOLAC妊娠结局:子宫破裂率仅为0.14%(3/2103),子宫切除1例,无母儿死亡病例。VBAC组、F-TOL组、ERCS组三组比较:VBAC组的年龄<30岁比例、新生儿出生体重(BW)和巨大儿比例要低于F-TOL组和ERCS组(P<0.05),其它母儿妊娠结局比较差异无统计学意义。对影响TOLAC成功率的因素的研究中,有阴道分娩史(OR=2.84,95%CI为 1.89-4.25)、入院时宫口开大>3cm(OR=4.13,95%CI 为 2.59-6.60)、自发宫缩(OR=3.41,95%CI 为 2.59-4.49)和胎膜早破(OR=1.44,95%CI为1.11-1.88)是增加TOLAC成功率的独立因素,而羊水污染(OR=0.16,95%CI为0.11-0.23)和新生儿体重≥4000g(OR=0.48,95%CI为0.27-0.83)降低了 TOLAC的成功率。[结论]在中国资源有限地区实施VBAC在降低总剖宫产率、显著节约医疗资源的同时能获得良好的母儿结局。