研究背景:牙周炎是由牙菌斑中的微生物所引起的牙齿支持组织的慢性感染性疾病,导致牙周组织的炎症、牙周袋的形成和牙槽骨吸收,最后可导致牙松动和被拔除。而牙菌斑是牙周病的始动因子,其中龈下菌斑是牙周致病菌赖以生存的微生态环境,位于牙周袋深处的牙根表面和牙周袋间隙中,与牙周组织关系最为密切。牙周炎的治疗目标首先是控制菌斑和消除炎症,之后恢复牙周组织的生理形态和功能,防止复发。而牙周治疗中最核心的部分就是菌斑控制。控制菌斑的主要途径是机械的洁刮治和根面平整。通过龈下刮治和根面平整有效去除龈下菌斑和结石,改善牙周袋微生态,是中重度慢性牙周炎治疗的重要步骤。但是彻底去除龈下牙石和菌斑是不可能的,经根面平整后,由于医师经验的不同等因素牙石残留量可达3%-80%。同时近年来的许多研究表明,在牙周治疗过程中,不论使用手用或机用器械,都会引起牙根硬组织损失。对超声器械来说,功率越大、时间越久,对牙面的创伤越大,对牙体硬组织的损伤越多。特别是当牙骨质剥脱造成其下的牙本质暴露,容易引起牙本质过敏或根面龋的发生。甚至细菌从暴露的牙本质小管侵入牙髓,造成牙髓炎症。牙根的表面结构发生变化,呈粗糙、不规则,有裂隙、陷窝等,又为新形成菌斑、牙石滞留提供了方便条件,也不利于自洁作用的清理。而且牙周维护是要定期进行的,即使每次刮治仅有少量牙骨质丧失,其累积效应也会造成严重的牙根损伤,从而影响了牙周炎疗效的保持。在这样的情况下,如何既能高效、彻底的去除龈下牙石和菌斑,同时尽可能减少对牙根表面造成的损伤,使牙根表面光滑、清洁,成为了一个新的研究方向。牙周洁治后进行牙面抛光能有效去除菌斑、增加牙面光洁度,减缓菌斑和色素的沉积。传统的抛光方法,如橡皮杯打磨抛光无法对位于龈下的牙根表面进行抛光。喷砂技术可以进入牙周间隙,但传统方法采用的是碳酸氢钠颗粒,砂粉磨耗性过强,容易对根面以及牙周软组织造成损伤。许多研究证明对裸露根面或牙本质进行喷砂会造成明显的组织损伤,因此对牙周袋内根面进行抛光一直是个难题。近年来随着新型器械和材料的出现,采用低磨耗性的抛光材料和细小的操作头使龈下根面抛光成为可能。龈下根面抛光又称牙周袋内抛光,使用新技术和材料,使喷砂抛光方式突破以往的局限,可进入牙周袋内对牙根表面进行喷砂抛光。龈下根面抛光可以减少根面菌斑等污物的残留,使根面更光滑、平整,延缓菌斑、牙石再沉积,巩固疗效。甘氨酸(Glycine)颗粒是一种可溶于水的低磨耗性材料,采用甘氨酸为主要原料的新型喷砂砂粉具有颗粒圆滑、粒度小、磨耗性低和可溶于水的优点。EMS公司生产的Air-Flow Master喷砂系统除进行传统龈上喷砂治疗外,还可以使用以甘氨酸颗粒为主要基质的新型砂粉Perio-Flow进行龈下根面抛光。Flemmig,T.F.和Petersilka,G.J.等人的研究证明,以甘氨酸颗粒为主要成分的新型龈下抛光材料对牙根表面损害小,组织学观察也证明其对软组织没有明显损伤,可以深入牙周袋内进行根面抛光。国外学者通过菌斑染色法对该技术清除菌斑的效果进行了研究,研究结果表明使用甘氨酸颗粒对每个牙面喷砂抛光5s,在探诊深度小于或等于3mm的位点有显著性效果。细菌学培养的研究还证明了不论在颊舌侧或是近远中侧牙周袋,采用甘氨酸砂粉的龈下抛光技术比传统手工方式更能有效的减少龈下菌斑。因此这种龈下根面抛光技术有助于对牙周病的治疗,有望成为牙周治疗新的辅助方式。目前国外学者的研究多集中在其低磨耗性方面,临床疗效的研究较少,而国内对这种新型材料和技术的研究仍属空白。目的:使用新型喷砂材料Perio-Flow对完成牙周基础治疗的患牙进行龈下根面抛光,通过扫描电镜观察处理后的牙根表面情况,拍摄照片进行形态学观察,研究该技术是否会对根面造成损伤;并利用表面光度仪检测牙根表面粗糙度的变化,利用统计学方法分析新技术是否能使根面更光滑、平整。通过临床指标的检查,分析新技术是否有利于减轻牙周组织的炎症,降低临床探诊深度,促进组织愈合。从而评估使用新型龈下抛光材料进行龈下根面抛光对慢性牙周炎治疗的影响,为新技术在临床的应用提供实验依据。方法:第一部分:龈下抛光后牙根表面粗糙度的比较1.样本的选择:选择因重度牙周炎需拔除的单根前牙10颗,要求患者身体健康,年龄35-70岁,无糖尿病等全身系统疾病,妇女未妊娠或哺乳,无吸烟和嗜酒等不良嗜好。入选患牙应符合下列要求:①患慢性牙周炎,Ⅲ度松动;②患牙邻面探诊深度4-6mm;③近6个月来未行牙周治疗(洁治、刮治、根面平整);④患牙邻面无龋坏或充填物、修复体;⑤无急性炎症。2.样本处理:符合要求的患牙完成龈上洁治后一周,对近远中龈缘以下根面进行龈下刮治,直到探针检查根面光滑、坚硬为止。治疗过程中均采用同样的超声器械和功率,所有操作由同一位医师完成。将完成基础治疗后的10颗患牙近远中共20个根面随机分为2组。试验组患牙采用新型Perio-Flow砂粉进行龈下根面抛光,对照组进行洁刮治后在牙周袋内只喷水作为对照。在治疗过程中记录患者是否有疼痛或其他不适感。治疗完成后用小球钻在龈缘处磨一浅沟,记录龈缘位置,立即局麻下拔除。拔下的患牙在流水下冲洗去除血迹,用砂片在水冷却下去掉牙冠。沿牙体长轴将牙根分为近远中两半,无菌生理盐水冲洗干净,放入福尔马林液中固定,之后乙醇梯度脱水,临界点干燥。3.数据分析:将干燥好的样品置于光学轮廓仪中,以同样的参数设置进行测量,分析龈缘下正中位置约3×3mm~2牙根表面的粗糙度,得到表面粗糙度参数Ra(averageroughness)值,将数据输入SPSS13.0统计软件,进行配对T检验分析。第二部分:龈下抛光后牙根表面观察1.样本选择:患者入选标准同实验(一),选取6颗患牙2.样本制备:样品处理过程同实验(一)3.数据分析:将处理后的样品导电胶粘台后行真空纯金镀膜,场发射扫描电镜下观察牙根表面情况,拍摄图像。第三部分:龈下抛光对牙周临床指标的影响1.病例选择:研究对象要求身体健康,无糖尿病、心血管病等系统性疾病;无吸烟和嗜酒等不良嗜好;妇女未妊娠和哺乳;年龄18-60岁;参加本实验前3个月内未行牙周治疗及服用抗生素;口腔内余留牙多于或等于20颗,至少有4颗磨牙(不含第三磨牙);牙体无牙颈部以下龋坏或充填体,全冠修复的牙不纳入统计;中度或重度慢性牙周炎,每象限至少有一个牙位探诊深度在4-6 mm。2.实验方法:选取中度或重度的慢性牙周炎患者,完成全口龈上洁治后1周进行全口牙周探查,作为基线。每颗牙检查颊、舌侧的近中、中间和远中共6个位点,记录PD、SBI、AL等临床指标并进行问卷调查、登记患者资料等。之后行龈下刮治和根面平整,基础治疗后一周进行龈下抛光。本实验采用自身对照,随机选择1、3象限或2、4象限患牙作为实验组,其余两象限患牙作对照组。实验组牙齿行龈下抛光治疗,对照组抛光时仅喷水和气。治疗后1个月、3个月时复诊,每次复查时仅重复PD、SBI、AL等临床指标的检查,不进行龈上下洁刮治或龈下抛光治疗。3.数据分析:将牙周探查结果输入SPSS13.0统计软件,进行重复测量方差分析。结果:第一部分:样品表面粗糙度比较使用光学轮廓仪测量处理后的样品,得到表面粗糙度Ra值,采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析。进行配对t检验,得t=2.546,P=0.031,P＜0.05(n=20),表明进行龈下根面抛光后,两组之间粗糙度有显著性差异。龈下根面抛光后的牙根表面较光滑、平整。第二部分:扫描电镜形态学观察对照组:牙根表面较多部位可见玷污层残留,有菌斑、牙石等污物存在,难以区分牙石及牙骨质。其余根面可见少量散在大小不等的牙石和菌斑残留,部分位置可见牙骨质凹坑及划痕,少量牙骨质片状剥脱。实验组:根面残留菌斑、牙石较少,极少数位点可见玷污层残留,牙根表面形态结构较清晰,部分位点可见清晰的“屋顶”样牙骨质形态。少量牙骨质剥脱及划痕,未见明显根面凹坑或凿孔。第三部分:牙周临床指标研究对牙周袋探诊深度(PD)的基线值进行两独立样本T检验得t=1.676,P=0.094,P＞0.05,故认为试验组和对照组在基线时无显著性差异。经过牙周治疗后,探诊深度减轻。将所得数据采用重复测量方差分析,得F=2.190,P=0.139,P＞0.05,认为两组间探诊深度(PD)的变化无显著性差异。对龈沟出血指数(SBI)的基线数据进行两独立样本T检验得t=0.344,P=0.731,认为基线均值无显著性差异。经过治疗后,龈沟出血情况减轻。进行重复测量的方差分析得F=0.063,P=0.731,P值大于0.05,说明实验组和对照组之间亦无显著性差异。结论:1.采用新型喷砂材料Perio-Flow对牙周炎患者进行龈下根面抛光,未发现对牙周组织造成的明显损害,实验过程中未出现因抛光引起的疼痛或牙齿敏感等并发症;2.进行龈下根面抛光后,试验组和对照组之间的粗糙度有显著性差异。龈下根面抛光后的牙根表面较光滑、平整;3.扫描电镜观察显示,龈下根面抛光能进一步减少牙周基础治疗后根面残留的菌斑和玷污层,且未对根面造成明显损害;4.目前的研究尚不能证明龈下根面抛光能对牙周临床指标有明显改善。