淋巴结切除术（包括盆腔淋巴结清扫、腹股沟淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结切除）是妇科恶性肿瘤手术治疗的重要组成部分,术后常常引起并发症,包括术后感染、淋巴囊肿、乳糜漏等。下肢淋巴水肿是常见的并发症之一,其发生率为0-70%不等。研究认为,妇科恶性肿瘤患者淋巴结切除或清扫术后,由于盆腔或腹股沟区淋巴管被切断,无有效的淋巴侧枝循环建立,导致下肢淋巴回流障碍,富含蛋白质及细胞代谢物的淋巴液在细胞外间隙积聚,即为下肢淋巴水肿。术后下肢淋巴水肿一旦发生,就会长期存在。若早期淋巴水肿未治疗,淋巴水肿持续进展,重者可表现为象皮肿,甚至引起下肢残废,严重影响患者的生活质量,给患者及患者家属带来沉重的经济、生活、生理负担。然而,目前有关妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿发生率、相关危险因素、发病机制、诊断、治疗效果等方面的研究,文献报道不一,甚至持有相反观点。而且绝大多数为国外研究,鲜有国内数据,尤其在发病机制的研究甚少。因此,本研究通过对我院妇科肿瘤患者临床资料的回顾性分析,以及对保留或不保留旋髂淋巴结与术后下肢淋巴水肿的关系进行前瞻性随机对照研究,共同探讨妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后下肢淋巴水肿发生的相关危险因素。并进一步研究下肢淋巴水肿患者水肿部位皮肤的影像学、病理学改变,从而解析下肢淋巴水肿可能的发病机制。此外,我们对手术治疗方法进行了改良探索,对治疗下肢淋巴水肿亦具有一定的理论意义和实际应用价值。第一部分妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后下肢淋巴水肿相关危险因素分析目的:通过收集分析妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后患者的临床病理资料,探究术后下肢淋巴水肿的相关危险因素,以此指导临床对术后下肢淋巴水肿的预防和治疗。方法:回顾性分析于2012年1月1日至2018年5月31日期间在广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科确诊为妇科恶性肿瘤并行盆腔淋巴结清扫或切除、伴/不伴腹主动脉旁淋巴结切除或腹股沟淋巴结切除术的2153例患者的临床病理资料,并对所有患者进行电话随访,通过统计学分析得出下肢淋巴水肿的发生率及其相关危险因素。结果:共有1489名患者纳入最终研究。有253例发生下肢淋巴水肿,下肢淋巴水肿总体发生率17.0%。其中宫颈癌、子宫恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的发生率分别为18.7%、15.3%、13.1%,不同类型肿瘤术后下肢淋巴水肿发生率的组间差异无统计学意义（P=0.078）。145例（57.3%）患者在术后1年内发生下肢淋巴水肿。年龄、合并高血压、淋巴结转移、FIGO分期、术后行辅助放化疗、术后淋巴囊肿形成均是下肢淋巴水肿发生的危险因素（P<0.05）,但仅有术后放疗（HR=3.234,95%CI:2.441-4.285）、术后辅助化疗（HR=1.463,95%CI:1.005-2.128）是妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的独立危险因素。术后下肢淋巴水肿的产生与放疗剂量、放疗次数有关（P分别为0.002和0.014）。术后放疗、术后辅助化疗能够预测下肢淋巴水肿的发生,该诊断试验的ROC曲线下面积为0.682,灵敏度为86.5%,特异度为30.5%。结论:妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的发生率为17.0%,术后1年为发生下肢淋巴水肿的危险期。术后放疗、术后辅助化疗可能是妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的独立危险因素。第二部分保留/切除旋髂淋巴结与妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿关系的前瞻性研究目的:研究妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫时切除髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结是否会增加术后下肢淋巴水肿的发生风险,以及通过分析旋髂淋巴结的转移率来探讨保留旋髂淋巴结的可行性。方法:纳入2017年6月至2018年12月广西医科大学附属肿瘤医院确诊为妇科恶性肿瘤并行根治性手术治疗的患者共372例,按1:1随机分为2个治疗组:A组为保留旋髂淋巴结的盆腔淋巴结清扫组;B组为不保留旋髂淋巴结的盆腔淋巴结清扫组。选取合适患者同时进行前哨淋巴结示踪显影,术后收集所有研究对象的病理资料,进行密切随访并用统计学方法分析两组术后下肢淋巴水肿的发生率有无差异。结果:符合纳入标准的患者共372人,其中A组、B组最终进入分析的人数分别为179人和178人。B组下肢淋巴水肿的发生率显著高于A组,差异有统计学意义（23%:6.1%,P0.05）。在186例切除旋髂淋巴结患者中,病理检查提示仅有3例患者旋髂淋巴结有转移,转移率为1.6%。其中子宫高级别浆液性腺癌1例、卵巢透明细胞癌1例、卵巢高级别浆液性腺癌1例。其余接受手术的宫颈癌及早期的子宫恶性肿瘤患者均无旋髂淋巴结转移。125例进行前哨淋巴结示踪显影术的患者中无一例显示旋髂淋巴结为前哨淋巴结。结论:髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结不是妇科恶性肿瘤的前哨淋巴结。旋髂淋巴结在早期宫颈癌、子宫内膜癌的转移率极低。保留旋髂淋巴结能够降低盆腔淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿的发生风险。第三部分妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后下肢淋巴水肿发生机制的研究目的:通过对妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后下肢淋巴水肿患者的水肿皮肤组织的磁共振成像表现以及病理生理改变的研究,解析下肢淋巴水肿可能的发生机制。方法:自2018年3月至2018年9月,对9名单侧下肢淋巴水肿患者行下肢磁共振检查及皮肤活检术,切取患肢张力较小处的全层皮肤,以术后无明显下肢淋巴水肿表现的患者作为对照组（n=7）。HE染色及免疫组化染色检测IL4、IL6、IL10、VEGF-C及TGF-β的表达水平,并进行统计学分析。结果:下肢淋巴水肿皮肤在常规的磁共振序列图像上可表现为:（1）真皮增厚;（2）网格状改变;（3）随着水肿加重,可表现为皮肤及皮下组织增厚;（4）淋巴水肿部位肌肉组织体积和信号无明显改变。HE染色可观察到下肢淋巴水肿皮肤的表皮过度角化、皮下胶原纤维增生,皮肤内淋巴管明显减少。水肿程度越重,胶原纤维增生越明显。免疫组化分析发现,IL4、IL10、VEGF-C及TGF-β在下肢淋巴水肿皮肤组织中的表达较对照组明显增加,差异有统计学意义（P均0.05）。术后1个月、术后3个月的周径减少度分别为41.8%和60.2%。术后患者的主观症状、下肢水肿程度均较术前明显改善,但差异无统计学意义。术前为轻度水肿的患者术后患侧周径与健侧几乎相等。结论:实时吲哚菁绿荧光造影能有效鉴别有功能的淋巴管并确定淋巴管静脉吻合术的精确手术切口位置,提高手术成功率。淋巴管静脉吻合术在尚存有功能淋巴管的早期淋巴水肿患者更有效。