论文部分内容阅读
目的:桡骨远端骨折是骨科最常见外伤之一,按照骨折AO/ASIF分型分为A、B、C型,C型骨折是不稳定骨折,这一类骨折不仅指桡骨远端干骺端骨折,同时还累及关节面,它共分3个亚型,分为C1亚型:关节内2块骨折,干骺端无明显粉碎;C2亚型:关节内2块骨折,干骺端粉碎;C3亚型:关节内及干骺端骨折粉碎?本文旨在比较有限切开复位锁定加压钢板内固定与闭合复位外固定架固定两种方法治疗桡骨远端C2型骨折的临床效果。方法:选择2014年3月~2017年3月期间住院的桡骨远端骨折79例。79例桡骨远端骨折中,男40例,女39例;年龄43~75岁,平均年龄52岁,按骨折AO/ASIF分型:均为C2型骨折,病例纳入标准:1.术前常规X线及腕关节CT检查,按骨折AO分型,属于C2型桡骨远端骨折(关节内2块骨折,干骺端粉碎);2.经手法复位石膏或夹板固定失败,存在骨折粉碎、骨折不稳定或潜在不稳定(复位后桡骨短缩>3毫米,背倾>10°,关节内骨折块明显移位或关节面台阶>2毫米);3.具有良好依从性,医患沟通正常,能够配合完成随访。病例排除:1.稳定型桡骨远端骨折的AO分型的A/B型及C1 C3型骨折2.合并重要神经、血管、肌腱损伤者;3.开放性骨折污染严重者4.合并自身免疫性疾病、凝血功能障碍、血液系统疾病、严重器质性病变、意识障碍、重要脏器功能不全或恶性肿瘤者5.病理骨折,6.年龄过大(>75岁)、听力障碍,存在精神障碍、依从性差,不能正常沟通、评价,无法随访者。急诊手术22例,余均在伤后3-5天内手术。随机分为2组:A组:手术在手术室臂丛阻滞麻醉下进行,患者采取仰卧位,于患肢上臂上气囊止血带止血,于患肢前臂桡骨远端做掌侧Henry切口,切口约30mm,切开皮肤后,血管钳钝性分离桡侧腕屈肌和桡动脉之间,注意勿损伤桡动静脉,暴露旋前方肌,纵行切开旋前方肌,骨膜剥离子进行骨膜下剥离,显露桡骨远端骨折断端,暴露远端关节面,助手牵引复位,2.5mm克氏针撬拨骨折块,协助骨块复位,恢复桡骨远端关节面的正常平整,恢复掌倾角及尺偏角,选择放入合适长度掌侧锁定加压钢板(施乐辉医用产品国际贸易有限公司),取2.0mm克氏针临时固定钢板远近端,“C”臂透视显示:骨折对位及对线及关节面复位良好,钢板内固定位置适宜,取同样型号等长钢板,观察钢板近端钉孔皮肤处做标记,选择固定钉孔处皮肤做约5mm小切口,取血管钳钝性分离皮下组织,注意操作,防止正中神经、重要血管及肌腱副损伤,先拧入远端锁钉后,再拧入近端锁钉,再次“C”臂透视显示:骨折复位及锁定钢板内固定位置适宜,冲洗伤口后缝合伤口,伤口内放置橡皮引流条。视骨折稳定情况必要时患肢石膏外固定。B组:闭合复位外固定架固定组,手术在手术室臂丛阻滞麻醉下进行,患者采取仰卧位,于第2掌骨桡背侧做2个纵行手术切口,每个约5mm,切开皮肤后,血管钳钝性分离皮下,直至掌骨,注意不要损伤伸指肌腱,套筒保护下电钻于第2掌骨干钻孔,拧入2枚外固定螺钉,然后在桡骨背侧距骨折线近端约35mm,做2个长约5mm纵行切口,注意套筒保护下操作,钝性分离皮下,不要损伤桡神经浅支,套筒保护下钻孔,拧入2枚外固定螺钉,调整支架,C臂X线机透视下牵引手法复位,“C”臂透视显示:桡骨长度、掌倾角及尺偏角等恢复至正常或接近正常后,将外固定支架固定紧密(江苏百易得医疗科技有限公司)。比较两组骨折愈合时间、术后及术后3个月随访时影像学指标(掌倾角、尺偏角、桡骨高度、关节面塌陷)及术后3个月、6个月腕关节功能按照Gartland-Werley(Gw)评价系统进行评估临床疗效。结果:1.A组和B组一般情况比较两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。2.本组均获随访,随访2~16个月(平均7.1个月),通过比较两种治疗方法,得出两组骨折平均愈合时间:A组为10.1±0.3周,B组为9.9±0.5周,A、B组患者骨折愈合时间差异不大,差异无统计学意义(P>0.05)。根据两组术后及随访时(术后3个月)复查x线片测量掌倾角、尺偏角、桡骨高度及关节面台阶,采用SPSS21.0统计学软件,两组术后及术后3个月随访掌倾角、尺偏角、桡骨高度差异无统计学意义(P>0.05,表2,3),关节面台阶比较差异有统计学意义(P<0.05),该结果提示,两种手术方式对于掌倾角、尺偏角、桡骨高度复位效果相差不大,但是锁定加压钢板内固定手术在直视下进行骨折复位,更利于实现解剖复位或者接近解剖复位,有利于恢复桡骨远端关节面的平整。依据Gartland-Werly功能评分标准,评价两组治疗疗效,术后3个月:A组优:22例,良11例,可7例,优良率为82.5%,B组优20例,良4例,可18例,优良率为61.5%,A组优于B组,差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月A组优:33例,良4例,可3例,优良率为92.5%,B组优30例,良4例,可5例,优良率为87.1%,A组优于B组,差异无统计学意义(P>0.05),这与锁定钢板和螺钉固定牢固,稳定性强,患者可以术后早期功能锻炼有关,而外固定支架固定桡骨远端骨折时,腕关节需制动,早期不能进行功能锻炼,影响关节功能恢复,随着时间后期大部分外固定支架固定患者通过积极的功能锻炼,腕关节功能明显提高,术后6个月随访时,两组关节功能评分均有明显提高。结论:采用锁定加压钢板有限切开内固定,相对于闭合复位外固定架固定,关节面复位更理想,固定更牢固,可早期腕关节功能锻炼,有利于关节功能恢复,是目前治疗桡骨远端C2型骨折的理想选择。