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宫颈癌是我国女性生殖道最常见的恶性肿瘤,宫颈癌患者早期即可出现淋巴结转移。同期放化疗在淋巴结阳性的宫颈癌综合治疗中起着重要的作用。骨髓对放射线敏感,3-4级血液学毒性即可导致放疗中断或终止,影响治疗效果,降低患者放疗受益。人体超过50%的骨髓集中于腰椎下段、髋、腰骶骨和近端股骨,宫颈癌患者放疗时大量骨盆骨髓暴露在射野内,加之化疗对骨髓造血的抑制作用,同期放化疗治疗在未行骨髓保护时急性血液毒性明显增加。目前已有研究表明患者受到低剂量照射的骨髓体积（V10、V20）与急性骨髓抑制发生呈相关性,如果骨髓接受剂量为3050Gy,则需较长时间恢复,有时骨髓损伤是不可逆的。且高剂量照射骨髓体积（V40）与迟发性骨髓抑制有关。宫颈癌盆腹淋巴结转移患者比无淋巴结转移患者靶区范围更大、剂量更高,这类患者骨髓更易受到大范围及高剂量照射,加上同步铂类化疗,可在短时间内产生急性骨髓抑制,从而影响患者的疗效。本研究通过对比淋巴结阳性宫颈癌患者采用保护骨髓及未保护骨髓两种不同调强放疗时患者的剂量学、急性毒性反应及近期疗效差异,探讨淋巴结阳性宫颈癌调强放疗时进行骨盆剂量限制的可行性及最佳限制方案。【目的】1.比较盆腹淋巴结阳性宫颈癌患者保护骨髓的调强放射治疗（pelvic bone marrow-sparing intensity-modulated radiotherapy,BMS-IMRT）和未保护骨髓的调强放射治疗（routine intensity modulated radiotherapy,IMRT）两种不同放疗方法的靶体积覆盖率及危及器官受照剂量和体积的差异,分析两种方案骨盆骨髓及其他危及器官（organ at risks,OAR）受照体积和剂量关系,进一步分析两组患者的急性血液毒性、急性下消化道反应、急性泌尿系反应及近期疗效差异,为淋巴结阳性宫颈癌患者的调强放疗时限定骨盆骨髓剂量提供临床依据。2.结合相关已发表的文献及数据,探讨淋巴结阳性宫颈癌患者的调强放疗时骨盆骨髓的最佳剂量限定方案。【方法】选取2015年10月至2017年6月于广州医科大学附属肿瘤医院收治的IIAIVB期30例盆腹淋巴结阳性宫颈癌初治患者作为研究对象,并随机分为两组,分别为BMS-IMRT组及IMRT组,两组患者分别为15例。对30例患者进行盆腹CT定位扫描。靶区及危及器官勾画由同一位副主任医师以上根据ICRU相关报道完成:GTV为宫颈原发病灶,GTVnd为阳性淋巴结。CTV包括GTV、GTVnd、宫体、宫旁、部分阴道及淋巴引流区。宫旁又包括侧界骨盆壁或与淋巴结引流区相衔接,前界达膀胱后壁,后界达直肠前壁并根据具体情况包绕直肠,上界达髂总动脉分叉。淋巴引流亚临床区域包括髂内、髂外、髂总、骶前淋巴引流区。pGTVnd为GTVnd外放5mm,PTV为CTV外放1cm。同时勾画危及器官（Organ at Risk,OARs）,包括直肠、膀胱、小肠及盆腔骨髓（包括腰骶骨、髂骨、坐骨、耻骨、股骨头等照射野范围内所有骨组织）,定义盆腔骨髓时按照骨组织外轮廓。直肠、膀胱剂量限制为V40<40%,小肠剂量限制为V40<30%,脊髓Dmax<46Gy。对BMS-IMRT组骨组织外轮廓（骨髓）剂量限制:V5<95%,V10<90%,V20<80%,V30<50%。所有射野均使用Elekta Synergy直线加速器实现,采用6MV X线,7野固定野静态调强放疗,入射角度分别为0°、51°、103°、154°、206°、257°、309°。两组计划处方剂量均为45Gy/25次,1.8Gy/次,同时给予pGTVnd 60Gy/25次,2.4Gy/次。两组患者均采用单药顺铂周方案同步化疗,40mg/m2*w-1,用5周。采用SPSS 23.0软件对各计划结果进行分析。比较两组患者的靶区覆盖率、适形度、不均匀性指数及危及器官的剂量-体积直方图（Dose-volume historgram,DVH）等剂量学指标差异;治疗过程中,每周检查患者血常规至少1次,并记录患者白细胞、血色素及血小板计数,密切观察患者整个治疗过程中的急性泌尿系、急性下消化道反应,并予以记录。对每位患者进行为期3个月的随访,并根据患者治疗3个月后辅助检查结果对患者进行疗效评价。【结果】1.剂量学结果:两组的pGTVnd的CI、HI无明显差异（P=0.207;P=0.44>0.05）。对于PTV,BMS-IMRT组不均匀性指数（homogeneity index,HI）优于IMRT组（P=0.016<0.05）,而适形度指数（conformity index,CI）劣于IMRT组（P=0.011<0.05）。BMS-IMRT组骨盆的V5、V10、V20、V30、V40和V50,分别较IMRT组下降了6.41%、12.19%、16.23%、17.59%、9.48%和3.75%（P<0.05）。两组小肠、膀胱和直肠等危及器官受照剂量无明显差异（P>0.05）。2.临床学结果:BMS-IMRT组1级及以上骨髓抑制发生率为66.7%（χ2=4.615,P=0.032）和2级及以上骨髓抑制发生率为40%（χ2=6.125,P=0.013）明显低于IMRT组的100%及86.7%,两组均无患者发生4级以上血液毒性反应;BMS-IMRT组与IMRT组急性泌尿系统反应发生率分别为46.7%和46.7%（χ2=0.19,P=0.666）;BMS-IMRT组与IMRT组急性下消化道系统反应发生率分别为60%和53.3%（χ2=0.24,P=0.624）;IMRT组CR12例,PR1例,SD1例,PD0例,有效率为93.3%;BMS-IMRT组CR12例、PR2例、SD1例、PD1例,有效率为93.3%,两组间比较χ2=0,P=1.00,两组差异无统计学意义。【结论】1.对于盆腔淋巴结阳性宫颈癌患者,BMS-IMRT在保证靶区覆盖率及保护危及器官的同时能显著降低骨盆骨髓受量,在未增加其他正常组织的急性毒性反应的情况下,能显著降低骨髓抑制的发生率;随访结果显示BMS-IMRT与IMRT组有效率相近。2.结合已有文献及本研究数据,建议淋巴结阳性宫颈癌患者的调强放疗时骨盆骨髓的剂量限定可设为V20<75%、V30<50%。