类风湿关节炎是慢性、自身免疫性、进行性、侵蚀性疾病,在我国患病基数大,人群构成复杂。患者多无法痊愈,需长期服药控制病情进展,药物不良反应、经济压力、心理压力易使患者依从性不佳,病情波动反复,晚期出现关节畸形、功能丧失,严重影响患者生活质量。随着中国医改深化,平均住院日缩短,患者通常在急性期治疗结束后即刻出院,尚存在诸多专业治疗与护理等方面的需求。因此如何帮助患者掌握有效的出院后自我管理技能以改善症状和预后、延缓疾病进展、提高生活质量,是目前需要关注的重要问题。延续护理能够帮助患者在不同层次健康照顾机构之间转移时,接受到协调、连续的健康服务,奥马哈系统是被广泛应用于延续护理的理论基础之一,但尚未检索到该系统应用于类风湿关节炎患者延续护理的中、英文文献报道,其适用性与应用效果尚待检验。因此本研究尝试构建及应用以奥马哈系统为框架的类风湿关节炎患者延续护理模式,为我国延续护理实践的深入开展提供循证依据。目的:1.调查类风湿关节炎患者生活质量及其相关影响因素,尤其是可干预因素,作为下一步构建类风湿关节炎患者延续护理模式的临床依据之一。2.理论依据与临床依据相结合,质性研究与量性研究相结合,构建及应用以奥马哈系统为框架的类风湿关节炎患者延续护理模式。方法:1.现况调查及其影响因素分析采用便利取样法,选取2017年3至6月于某两所三甲医院免疫科门诊就诊的类风湿关节炎患者作为研究对象。采用一般资料调查表、WHO生活质量测定量表简表、医院综合焦虑抑郁量表、领悟社会支持量表、Herth希望量表、疾病活动度评分对其进行问卷调查。采用单因素分析、相关性分析、中介效应分析、多元线性回归分析等方法,分析其生活质量及其影响因素。2.构建以奥马哈系统为框架的延续护理模式根据整体护理理论、马斯洛需要层次论、奥马哈系统等理论依据,以及本课题第一部分现况调查、文献回顾和半结构访谈等临床依据,初步构建基于奥马哈系统的类风湿关节炎患者延续护理模式。经过预试验和专家组讨论,最终形成以奥马哈系统为框架的类风湿关节炎患者延续护理模式。3.应用延续护理模式开展临床随机对照试验于2018年2至8月邀请某三甲医院免疫科住院病人参与本单中心单盲两平行组同期随机对照试验,经样本量计算每组需44人,共88人。对照组实施常规护理和医院常规电话随访,试验组实施常规护理和奥马哈延续护理,分别于患者入院72h内收集基线资料,出院前24h、出院2周末、出院4周末采用关节炎自我效能感量表-8、健康评估问卷收集数据。采用卡方检验、t检验、重复测量方差分析等统计方法评价延续护理模式的干预效果。结果:1.类风湿关节炎患者生活质量现况及影响因素共发放问卷242份,有效问卷221份,有效回收率为91.32%。类风湿关节炎患者生活质量总分为64.66±10.48分,其中生理维度(t=-17.094,P<0.05)与心理维度(t=-4.283,P<0.05)低于常模,环境维度(t=5.679,P<0.05)高于常模。中介效应分析显示:希望水平在领悟社会支持与生活质量之间中介作用为0.08,中介效应占总效应的10.91%。多元线性回归分析显示:焦虑、抑郁、疼痛、血沉对患者生活质量存在负向影响;而家庭人均月收入、社会支持、采取积极行动对生活质量存在正向影响。入选的自变量可解释生活质量62.4%的变异量(P<0.05)。2.以奥马哈系统为框架的类风湿关节炎患者延续护理模式本部分研究构建了以奥马哈系统为框架的类风湿关节炎患者延续护理模式。其内容包括:类风湿关节炎患者延续护理评估干预评价记录表、类风湿关节炎患者KBS评分方法、类风湿关节炎患者延续护理实施方法、类风湿关节炎患者健康教育手册。3.奥马哈延续护理模式的干预效果本部分研究共识别类风湿关节炎患者129例,其中35例未达到纳入标准,在取得患者知情同意过程中3例拒绝参加研究,3例在随机分组前出院,共88例类风湿关节炎患者同意参加研究,随机分配至每组44例。最终有81例(试验组41例,对照组40例)患者完成研究。试验组类风湿关节炎患者接受了奥马哈延续护理干预,住院期间与出院后的护理问题分别为377和405个,住院期间常见护理问题为12个,前5位依次为疼痛、神经-肌肉-骨骼功能、循环、身体活动、自我照顾;出院后的常见护理问题为13个,前5位依次为疼痛、神经-肌肉-骨骼功能、身体活动、自我照顾、循环。试验组患者在干预后,初入院时的12个与出院后13个常见护理问题均得到了显著改善,KBS得分均具有统计学意义(P<0.05)。在初入院时两组患者的基线数据无统计学意义(P>0.05)。干预后两组患者不同时间点自我效能感得分的组间效应、组内效应和交互效应均存在统计学意义(P<0.05),两组患者的自我效能感均呈上升趋势,试验组患者自我效能感高于对照组,随时间变化,试验组的自我效能感上升趋势大于对照组。两组患者不同时间点健康评估问卷得分的组间效应和组内效应均存在统计学意义(P<0.05),除活动维度外其他维度均存在交互效应,两组患者的健康状态与身体功能均成上升趋势,试验组患者健康状态与身体功能高于对照组,除活动维度外其他维度随时间变化,试验组的健康状态与身体功能上升趋势大于对照组。结论:1.类风湿关节炎患者生活质量整体水平较低,医护人员应根据其家庭人均月收入、焦虑、抑郁、疼痛、社会支持、采取积极行动等影响因素,采取有效措施,针对性地对患者进行干预,以提高患者的生活质量。2.本研究构建并应用了以奥马哈系统为框架的类风湿关节炎患者延续护理模式,相比常规护理提高了患者自我管理疾病的自我效能感,改善了健康状态与身体功能。我国延续护理模式的研究刚刚起步,本延续护理模式对鼓励类风湿关节炎患者加强自我管理疾病和利用社区医疗资源,减少对医院的依赖具有重要的现实意义。本课题的随机对照试验仅在一家三甲医院内开展,研究结果存在局限性,所以应该谨慎的解释研究结果。在今后的研究中可以尝试将该延续护理模式应用于其他医疗服务机构或其他人群。