研究背景随着经济社会的发展,居民的健康风险和就医需求不断增加,对社会造成了较大的费用负担。2009年新医改提出了分级诊疗的内涵,并确立了“保基本本,强基层”改革目标,要求将一般性诊疗服务引导下沉至基层。国家政府及卫生部门各类政策文件中均强调实施分级诊疗制度和“强基层”的重要意义。2015年推进分级诊疗实施,要求加强基层医疗服务能力建设,建立医疗机构分工协作,提升医疗资源利用效率,使就医秩序更加合理规范。引导居民基层就诊是分级诊疗制度的本质和目标,与基层医疗服务能力互为因果。2016年宁夏成为全国综合医改试点省区,近年来在分级诊疗相关政策的实施、优化基层医疗机构资源投入、提高基层诊疗量等方面进行了诸多改革实践,但仍面临分级诊疗秩序进展缓慢、基层医疗服务能力薄弱、居民保持无序就医的困境,引导居民基层就诊的实施效果并不理想。优化改革实施效果需要来自科学研究的证据支持,问题背后的原因以及解决策略需要进一步分析与探究。分级诊疗相关策略实施过程中存在哪些问题?如何继续优化基层医疗资源配置?怎样提升基层诊疗服务利用是更有效的?居民基层就诊选择的关键因素有哪些?实施引导居民基层就诊仿真策略将对诊疗服务系统带来怎样的变化?期望基于本研究能够回答以上问题,以加快提升基层医疗服务能力,助力分级诊疗制度的有效推进。研究目的本文的总目标是以宁夏引导居民基层就诊的实施困境为出发点,从优化分级诊疗相关策略的实施效果、提升基层医疗服务能力、有效引导患者下沉的角度,尝试为卫生管理部门提供实证资料和参考依据。具体目标包括:1.从卫生政策的角度,梳理宁夏分级诊疗相关策略的实施现状与主要问题,为提升基层医疗服务体系的需求吸引能力提供理论依据;2.从供给侧服务能力的角度,分析基层医疗资源配置和诊疗服务利用的特征和薄弱环节,探讨基层医疗资源配置的公平性以及提升基层诊疗服务利用的区域策略,为改善基层医疗体系的服务提供能力和绩效产出结果提供决策支持;3.从需求侧就医行为的角度,分析居民基层就诊选择的偏好及影响因素,测算关键因素对基层就诊选择概率的边际影响,为建立良好就医秩序提供参考;4.从趋势预测的角度,构建基层就诊系统仿真模型,模拟和比较各类优化策略的实施效果,对进一步引导居民基层就诊可能面对的成效和问题形成预判。资料与方法1.资料来源:文献资料来源于各类中英文学术数据库,有关卫生政策文件来源于各级政府或部门的官方网站;相关卫生策略实施和基层医疗服务能力现状的定性资料来源于基层医疗机构知情人访谈信息;相关卫生策略实施进展以及宁夏和各地区医疗资源、诊疗服务利用等定量资料来源于2013-2018年《宁夏卫生健康工作统计公报》和宁夏卫健委信息中心;宁夏城乡居民个人信息、医疗服务利用等资料来源于2018年第六次宁夏卫生服务调查数据库;宁夏基本社会情况数据来源于2019年《宁夏统计年鉴》。2.分析方法:使用统计学方法对各类资料进行描述性分析、相关性分析和单因素检验等;利用熵权资源分布指数和集聚度指数评价各地区基层医疗资源配置的公平性;利用数据包络分析评价各地区基层诊疗服务利用效率;利用空间分析方法探讨基层诊疗服务利用的空间效应;构建随机效用模型测算关键因素对基层就诊选择概率的边际影响;利用系统动力学方法构建基层就诊系统仿真模型,模拟优化策略实施后的系统行为变化趋势。研究结果1.分级诊疗相关策略的实施现状及主要问题(1)阶梯化的门诊统筹报销制度对参加城乡居民医保的非慢性病患者前往基层就诊产生了一定引导效果。医保策略的主要问题包括,门诊大病医保制度未形成阶梯化报销比例;转诊转院制度对基层首诊的激励作用有待发挥;各级医疗机构间住院报销比例差距不显著;医保差异化报销制度的知晓度有待提高。(2)2018年家庭医生服务的各项签约率均达到预期目标。主要问题包括,总体签约率仅为40.95%,与普及家庭医生服务仍有距离;若普及家庭医生服务,团队数量存在短缺;居民对家庭医生服务的认知有待提高;部分签约居民对家庭医生服务的认可度不高;家庭医生对非重点人群的关注度不够。(3)2018年末宁夏已构建医联体71个,覆盖90%的基层医疗机构。医联体主要问题包括,均为松散型服务模式;医院对基层的帮扶形式和效果具有局限性。(4)互联网诊疗服务和远程诊断是基层互联网医疗的主要应用形式。主要问题包括,2018年互联网诊疗服务仅在部分基层医疗机构开展;基层互联网诊疗量占基层总诊疗量的比重仅为0.28%,居民未形成利用基层互联网诊疗服务的意识;基层互联网诊疗的服务过程相对繁琐和耗时。2.基层医疗服务能力的现状与地区特征(1)近年来,基层的医疗机构数、各类卫生人员、设备和床位、资产与收支均呈快速增长,但是按照卫生规划目标以及进一步患者下沉基层的就诊需求,部分医疗资源仍需优化配置。社区卫生服务中心和村卫生室数量仍需增加;基层医疗机构的基础设施建设达标率和医保定点机构比重仍具有提升空间。基层卫生人员仍然短缺;村医数满足需求但呈减少趋势;全科医生仍需继续增加;基层卫生技术人员的学历和职称有待提高,尤其是乡镇卫生院;基层医护人员工作量增加且收入偏低不利于基层形成职业吸引力。基层的设备配备水平有待改善,尤其是社区卫生服务机构;床位的数量和使用率均呈较低水平;基层可配备药品基本能够满足患者治疗需求。(2)从熵权资源分布指数来看,宁夏各地区存在基层医疗资源配置差异性,城市地区基层医疗资源配置水平相比农村较低(t=-2.265,P=0.035)。从资源集聚度来看,各地区各类基层医疗资源相对人口分布均处于不同程度的过剩、短缺或平衡状态,地区分布公平性欠佳。(3)近年来,宁夏基层诊疗量总体呈上升趋势,但基层诊疗率呈下降趋势,2018年基层诊疗率仅为43.63%,与70%的阶段目标仍有较大差距。社区诊疗量在基层总诊疗量中的比重最低,引导居民基层就诊城市应是重点。双向转诊率均处于较低水平,并形成相对的“上转容易、下转难”,加剧患者向上集中。(4)从基层诊疗服务的利用效率来看,宁夏仅有45.45%的地区实现了综合效率有效且规模报酬不变;对未达到综合效率有效的12个地区进行指标投影分析,这些地区均存在不同程度地资源投入相对过剩,应作为引导居民基层就诊重点区域,以实现投入与产出协同性。从空间均衡的角度,各地区基层人均诊疗量的全局Moran’s I指数为0.2162(P<0.05),具有空间正相关性;空间滞后模型显示,其空间滞后因子系数为0.624(P<0.01),说明目标地区对邻近地区的诊疗服务利用具有正向带动影响;根据各地区所处空间分布格局,引导居民基层就诊可分别采取维持、鼓励、改革和帮扶四类区域策略。3.居民基层就诊选择的影响因素(1)经单因素检验,农村地区、45岁及以上、参加城乡居民医保、自评健康状况较好、体重正常或超重、病伤程度不严重的患者,认为就医机构距离近、技术水平不高、设备条件不好、候诊时间短、服务态度好、就诊花费不贵、总体满意、就诊自负费用不高的患者,建立健康档案、知道家庭医生和签约家庭医生的患者更倾向于选择基层医疗机构就诊。(2)根据随机效用模型,在其他因素保持平均水平的情况下,关于基层就诊选择概率,患者来自农村相比城市使之增加10.50%,患者健康状况一般相比很差使之增加9.79%,就医机构距离近使之增加14.28%,候诊时间短相比时间长使之增加22.67%,Ln(就诊自负费用)每降低一个单位使之增加7.69%,由于基层技术水平和设备条件的劣势,使之分别减少29.34%和38.40%,签约家庭医生相比未签约使之增加8.71%。基层医疗服务能力的改善应作为关键因素。4.引导居民基层就诊的仿真策略模拟实验(1)实施“普及家庭医生服务”、“提高基层技术水平”、“改善基层设备条件”三类引导居民基层就诊的仿真策略,均可不同程度地增加基层诊疗率、基层诊疗量、基层医师需求量,以及节约个人自负费用和医保支付费用。(2)实施“普及家庭医生服务”策略,2023年的基层诊疗率仅为46.73%,与分级诊疗阶段目标仍有较大差距,该策略对居民基层就诊引导效果相对有限,且不会出现基层医师供需缺口。(3)实施“提高基层技术水平”和“改善基层设备条件”两类策略,能够有效实现患者下沉基层,2023年的基层诊疗率将分别达到66.71%和75.49%,接近或超过分级诊疗阶段目标,但是基层可承接诊疗量的比重分别仅为79.71%和70.57%,医师缺口分别为1663人和2781人,基层医疗机构承接患者的能力有限。(4)按照假设的基层互联网诊疗率,实施互联网医疗对基层医师的补充力度非常有限。若要通过推广基层互联网医疗来弥补“提高基层技术水平”和“改善基层设备条件”两类策略所产生的基层医师供需缺口,2023年的基层互联网诊疗率需分别达到19.01%和28.15%。结论与建议1.主要结论(1)家庭医生签约率和基层互联网诊疗量有待提高,各项分级诊疗相关策略的制度或服务过程存在部分缺陷,还未充分发挥居民基层就诊的引导作用。(2)近年来各类基层医疗资源总体呈现快速增长,但是部分医疗资源的数量和质量仍需优化,同时基层医疗资源的地区分布公平性欠佳。(3)基层诊疗服务的绩效结果尚不理想,针对城市地区、未实现资源利用效率的地区、基层诊疗服务利用处于低-高格局的地区和处于低-低格局的核心地区,实施引导居民基层就诊的改革措施是更有效的。(4)签约家庭医生服务、改善基层医疗机构的技术水平和设备条件是提升居民基层就诊选择概率的关键因素。(5)相比普及家庭医生签约服务,提高基层技术水平和改善基层设备条件可有效引导患者下沉基层,但需面对医师缺口,基层的承接能力有限。2.对策建议(1)落实政府医改责任,完善各项制度与政策;(2)优化医疗资源配置,提高基层医疗服务提供能力;(3)均衡地区差异,提升基层诊疗服务的整体绩效;(4)改善基层的技术水平和设备条件,获取居民就诊信任;(5)普及家庭医生签约服务,培养居民基层就诊习惯;(6)推广基层互联网医疗,实现优质医疗资源纵向共享。