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研究背景冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease, CAD)是指在冠状动脉粥样硬化的基础上造成的冠状动脉管腔狭窄或阻塞,以致冠状动脉循环发生障碍,引起心肌氧的供需之间失去平衡,进而导致心肌缺血或梗死的一种心脏病变。不仅严重威胁发达国家人们的健康,在我国也已成为致死致残率最高的疾病之一,严重威胁着我国人民的生命健康安全。冠心病的外科治疗自20世纪初至今不断改进,尤其是在体外循环技术不短完善的条件下,体外循环下冠脉搭桥手术取得了突飞猛进的发展。随着微创手术的进展,非体外循环下冠脉搭桥术因其具有的优点逐渐被世界心外科医生接受,并在冠脉搭桥术中的比例逐渐上升,在一些病情较重患者的外科治疗方面取得了显著的效果。通过长时间开展非体外循环下冠脉搭桥术的经验的总结,发现了非体外循环下冠脉搭桥术比体外循环下冠脉搭桥术具有多方面的优点,本文撰写目的旨在参考国内外关于此问题的研究和文献资料,结合我院心脏外科病例特点,总结非体外循环下冠脉搭桥术临床优点,以加深对这个问题的认识,以促进冠心病外科治疗的进展。目的本研究旨在通过对比非体外循环下冠脉搭桥术和体外循环下冠脉搭桥术的围术期处理,手术操作及术后近期疗效,总结非体外循环下冠脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)的临床经验和技术要点,评价其疗效。材料与方法一般资料选取2008年2月-2008年12月期间在山东大学齐鲁医院心脏外科以活动后胸痛为主要临床表现就诊,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病并行冠脉搭桥术的住院患者143例,对其进行资料收集及回顾性分析。全部143例患者中,分体外循环冠脉搭桥组和非体外循环冠脉搭桥组,其中,非体外循环冠脉搭桥组患者中,男性79例,女性25例,统计年龄(62.3±11.0)、体重指数(27.1±5.9)、左室射血分数(57.72±9.65)、术前心功能等级(NYHA分级)、术前冠状动脉造影提示病变支数,累计左主干病变情况,左室舒张末期内径、心胸比例及相关既往心肌梗死病史,相关合并症病史；体外循环冠脉搭桥组患者中,男性33例,女性6例,统计年龄(60.5±10.7)、体重指数(26.6±6.2)、左室射血分数(54.34±10.79)、术前心功能等级(NYHA分级)、术前冠状动脉造影提示病变支数,累计左主干病变情况,左室舒张末期内径、心胸比例及相关既往心肌梗死病史,相关合并症病史。两组术前处理相同。手术方法非体外循环下冠脉搭桥术组：断开左侧胸廓内动脉前给予肝素,维持ACT数值大于300s。切开心包,显露前降支,再显露右冠状动脉及回旋支。维持心率、收缩压稳定。选定准备做吻合的冠状动脉予以局部冠脉的固定,切开冠状动脉狭窄病变远端的冠状动脉血管,选择合适的冠状动脉分流栓,O2-生理盐水气雾混合喷雾法吹散吻合口处的出血,使手术野保持清晰无血状态,7-0 Prolene缝线连续缝合做血管桥旁路和冠脉动脉血管远端的端侧吻合；近端吻合时,降压后于升主动脉上置侧壁钳,使用打孔器于升主动脉壁打孔,6-0 Prolene缝线连续缝合近端吻合口。一般先完成左侧胸廓内动脉到前降支的吻合,然后应用大隐静脉桥完成其他的吻合。完成吻合后检查各吻合口无出血,鱼精蛋白按1.5：1比例中和肝素,放置引流管关胸。术后回监护室,常规应用药物防止血管痉挛,适量给予镇静剂。体外循环条件下冠脉搭桥手术患者组：术中肝素化,维持ACT>480s,升主动脉和右心耳分别插体外循环管,在主动脉根部插灌注管,建立体外循环。中度低温(28℃～30℃)条件下阻断主动脉后顺行灌注或逆行灌注心脏停搏液,依次显露欲做吻合的靶血管,用7-0 Prolene缝线做吻合缝合,如前完成远端吻合后,开放主动脉,于主动脉上置侧壁钳,打孔器打孔,用6-0 Prolene缝线做大隐静脉桥-升主动脉近端吻合,完成冠状动脉搭桥,检查吻合口是否出血,然后用鱼精蛋白按1.5：1的比例中和肝素,放置引流管后逐层关胸,术后入ICU,监护及用药同非体外循环手术组。两组患者术后患者回监护室,进行严密生命体征监测,防止术后并发症的产生结果手术全部成功,两组无死亡病例。非体外循环组手术时间平均(163.75±42.37)min,术后24h引流量平均(234.81±97.06)ml,术后ICU入住时间平均(1.78±0.47)d,住院时间平均(7.30±1.03),术后无再次开胸止血病例,无围术期心肌梗死、低心排及精神系统并发症。体外循环组手术时间平均(251.56±31.92)min,术后24h引流量平均(425.37±110.09)ml,术后ICU入住时间平均(3.49±1.57)d,住院时间平均(12.29±2.98),术后无再次开胸止血病例,无围术期心肌梗死、低心排及精神系统并发症。非体外循环组以上指标明显优于体外循环组(p<0.05)结论1.高龄、心功能不全及合并其他重要脏器功能不全的冠心病患者或在体外循环下行冠脉搭桥术风险较大的患者可以优先考虑采用非体外循环下冠脉搭桥术。2.非体外循环下冠脉搭桥术避免了体外循环对于人体各器官的损伤,减少了手术创伤和全身炎症反应,缩短了术后呼吸机的辅助时间、ICU的入住时间和住院时间,降低了手术费用；术后早期并发症发生率低。对高危的冠心病患者具有的明显优势。3.非体外循环下冠脉搭桥术仍不能完全替代体外循环下冠脉搭桥术。4.非体外循环下冠脉搭桥术的近期疗效要优于体外循环下冠脉搭桥术,但中远期血管通畅率和疗效还需进一步观察。