论文部分内容阅读
目的:以常规超声和血友病关节健康评分为观察指标,观察低、中剂量预防治疗重型血友病A患儿的关节结构及功能进展情况,并进一步探讨超微血管成像和超声造影新技术在评估血友病关节滑膜新生血管化程度中的价值,为指导个体化治疗方案选择提供参考依据。方法:1、对2017年3月至2018年4月在南方医院接受低、中剂量预防治疗的27例重型血友病A患儿进行双肘、双膝、双踝关节超声(Ultrasound,US)检查及血友病关节健康评分(Hemophilia Joint Health Score2.1,HJHS2.1),并利用南方医院自制的“血友管家”APP准确收集患者临床资料。按预防治疗剂量和频率,将关节分为低剂量组和中剂量组;按入组时关节超声评分将关节分为正常组和病变组。对所有入组患者进行基线评估及每3-4个月进行一次随访。随访一年后,比较低、中剂量两种不同预防治疗方案关节进展情况;比较同种预防治疗方案下,正常组与病变组关节进展情况。记录随访期间从未发生关节出血,但US总评分变化或HJHS评分变化>0分的关节;HJHS评分变化为0分,但US总评分变化>0分的关节;US总评分变化为0分,但HJHS评分变化>0分的关节。分析US总评分变化及HJHS评分变化与临床资料的相关性。2、对2018年9月至12月到南方医院就诊的29例血友病A患者的双肘、双膝、双踝关节进行灰阶超声及彩色多普勒成像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)检查,并对关节内彩色血流信号最丰富区域的滑膜(若关节内增厚滑膜均无彩色血流信号,则选择滑膜最厚的切面)进行超微血管成像(Superb Micro-vascular Imaging,SMI)及超声造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)检查,检测滑膜新生血管化程度。应用Adler半定量评分法对滑膜内CDFI及SMI血流信号进行半定量评分,应用超声造影半定量评分法对滑膜增强范围进行评分。应用SMI及CEUS定量参数定量分析关节出血后不同时间点(1周,2周,3周,3周-3个月,>3个月)滑膜新生血管化程度。利用“血友管家”APP收集患者临床资料。比较CDFI、SMI及CEUS对血友病关节滑膜新生血管的评估价值;SMI及CEUS定量分析关节出血后不同时间点滑膜新生血管化程度;分析CDFI、SMI及CEUS半定量评分及SMI、CEUS定量参数与关节近半年出血次数的相关性。结果:1、共27例患者157个关节坚持完成了一年随访。低剂量预防治疗14例,中剂量预防治疗13例。低剂量组关节80个,中剂量组关节77个,低剂量组关节US软组织评分变化、骨软骨评分变化及总评分变化和HJHS评分变化均高于中剂量组,但均无统计学差异(P=0.127-0.753)。正常组关节116个,病变组关节41个。病变组关节US骨软骨评分变化、总评分变化和HJHS评分变化均高于正常组(P=0.000-0.001)。病变组关节US软组织评分变化虽高于正常组,但无统计学差异(P=0.119、0.979)。纳入的157个关节中,74个关节在随访期间未发生出血,US总评分变化>0分的关节为14/74(18.9%),HJHS评分变化>0分的关节为11/74(14.9%),其中US及HJHS评分变化>0分的关节以踝关节最多。108个关节HJHS评分变化为0分,其中US总评分变化>0分的关节为25/108(23.1%)。然而,93个关节US总评分变化为0分,其中HJHS评分变化>0分的关节为9/93(9.7%)。随访期间关节US总评分变化及HJHS评分变化与患者年龄、随访期间关节出血次数及入组时关节结构状态呈正相关(P=0.000-0.006),与患者体重指数、凝血因子活性水平、首次出血年龄、首次关节出血年龄、预防治疗方式无明显相关性(P=0.053-0.698)。2、共29例患者41个关节同时接受了灰阶超声、CDFI、SMI及CEUS检查。CDFI、SMI、CEUS对滑膜血流信号的显示率分别为21/41(51%)、34/41(83%)、41/41(100%),差异有统计学意义(P=0.000-0.009)。滑膜血流信号半定量评分分级:CDFI 评分分级:0 级 20 个(48.8%);1 级 12 个(29.3%);2 级 6 个(14.6%);3 级 3 个(7.3%);SMI 评分分级,0 级 7 个(17.0%);1 级 19 个(46.3%);2级 10 个(24.4%);3 级 5 个(12.2%);CEUS 评分分级:0 级 0 个(0%);1级 3 个(7.3%);2 级 3 个(7.3%);3 级 35 个(85.4%)。CEUS 与 CDFI 和 SMI半定量评分比较,分别有38个、33个关节评分增加。SMI与CDFI半定量评分比较,有20个关节评分增加。SMI血管指数、CEUS峰值强度(PT)、曲线下面积(AUC)均在关节出血后第三周达到最高点,分别为6.81±1.51、46.29±10.69、2.94±0.51,关节出血后第三周滑膜内新生血管化程度最高。关节近半年出血次数与CDFI半定量评分、SMI半定量评分、CEUS半定量评分、SMI血管指数、PT均呈正相关,(r=0.408-0.597),P<0.05,与达峰时间(TTP)呈负相关性,(r=-0.421),P<0.05。与上升斜率(AS)、曲线下面积(AUC)无明显相关性。结论:1、(1)低剂量有较中剂量预防治疗血友病关节进展快的趋势。但短期内低剂量预防治疗也能相对控制关节进展,远期疗效的观察需要更长时间的随访。(2)关节基础状态越差损伤进展速度越快。(3)US及HJHS检查较临床出血表型能够更好的评估关节结构及功能的改变;US应结合HJHS检查对血友病关节进行综合评估。2、(1)SMI及CEUS较CDFI对血友病关节滑膜血流的检测更加敏感,尤以CEUS明显。(2)关节出血次数与滑膜内新生血管化程度呈正相关,关节出血后第三周为滑膜新生血管最丰富时段,对滑膜内新生血管的准确评估有助于血友病关节早期诊断及调整治疗方案和疗程,进行个体化治疗。