本文研究了肝移植围手术期肾功能不良的临床特点，全文分为四部分： 第一部分肝移植术后急性肾功能不良的临床分析。2001年1月至2004年12月在我院行原位肝移植或肝肾联合移植患者共216例次，其中行原位肝移植194例，肝肾联合移植20例，亲体移植1例，减体肝移植1例。本研究总结分析其术后早期肾功能不良的病因、发病率、临床特点及预后等情况。 肾功能不良的定义：对于术前肾功能正常者，术后血肌酐(Cr)≥132umol/L，对于术前肾功能异常者，术后血Cr和(或)血BUN增加50％以上，可诊断为肝移植相关性肾功能衰竭(renalfailureassociatedwithLT)。本组216例患者中110例(54％)在肝移植术后出现与肝移植相关的肾功能不良，其中轻度58例(25％)，中度52例(23％)，需透析者13例(6％)。78.2％的病人在术后当天肌酐即开始增加。同样，最高肌酐的出现天数也多数出现在术后早期(一周内)，术后第1、2、3天分别有27.2％、22.3％、27.2％例病人肌酐达到峰值，只有14例(10.9％)在4天后达到峰值。大部分病人的肾功能在病情稳定后开始恢复，肌酐下降，少数病情危重的病人，特别是手术10天后肌酐未能下降者，肾脏的损害较难逆转，本组中7例病人术后10天肌酐仍然较高，其中5例死亡。 本组研究中Child-PughC级的病人共102例(47.2％)，A级39例，B级75例。C级的病人术后肾功能不良的发生率(80.1％)要明显高于A、B级病人(p＜0.01)。48例重症肝炎中有9例(18.1％)在肝移植术后需要透析，肾功能不良总发病率为88.9％，均明显高于肝癌组(需透析率为1.5％，肾功能不良发生率为44.7％)和非重症肝炎的乙肝肝硬化患者(需透析率为2.59％，肾功能不良发生率为49.1％)(p＜0.01)。 肝移植后肾功能不良主要临床表现尿量减少、肌酐及尿素氮上升，尿中出现病理管型、管型、上皮细胞、蛋白，双肾彩色多普勒超声检查提示肾脏血流减少，阻力指数增加。但不同程度的肾功能不良表现不一。重度肾功能不良的患者术后早期尿量明显减少，部分病例少尿或无尿，经透析后尿量缓慢增加。随着肾脏损害程度的增加，尿中病理管型、管型、上皮细胞、尿蛋白量明显增加(p＜0.05)。不同程度的肾功能不良，同一时期同一级血管阻力指数相差明显，尤其是肾衰患者明显高于轻度、中度肾功能不良者(p＜0.01)。 围手术期多个因素影响了术后肾功能，根据其性质可分为三类：术前肝肾功能、术后肝功能、术后严重感染。应用COX回归分析模型，只有术后严重感染、移植肝衰、术前肾衰是独立的预后因素。因此，术前全面的肝肾功能评估及处理、移植肝功能的恢复、预防术后感染应该是防止术后肾功能不良的主要原则。 第二部分重症肝炎行肝肾联合移植及原位肝移植的比较分析。肝肾联合移植的适应证主要包括多囊肝多囊肾等疾病，肝肾综合征是否可作为其适应证一直有争议。重症肝炎肾功能较差，从死亡及透析病例分析，多数急性肾衰和死亡病人术前为重症肝炎，因此本研究对重症肝炎病人中行肝肾联合移植和单纯行原位肝移植的病人进行比较分析。 本组重症肝炎患者48例，其中13例行肝肾联合移植术，根据其手术方法将其分为肝移植组(OLT)及肝肾联合移植组(LKT)。两组在术前TB、GPT、PT等肝功能指标无明显差别，但LKT组病人肾功能要明显差于OLT组，其SCr明显高于OLT组，GFR要明显低于OLT组(p＜0.05)。同样比较两组术中影响肾功能的因素，两者无肝期、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及输血量亦无明显差别，但LKT组再灌注综合征的发生率要明显高于OLT组(p＜0.05)。两组术后引流量、PT、术后低血压的发生率无明显差别，OLT组移植肝功能不良的发生率略高于LKT组，但严重感染的发生率明显低于LKT组。 LKT组预后要明显好于OLT组。LKT组术后早期肾功能不良的发生率仅3例(23.1％)，但OLT组的发病率为71.4％，两组相差明显，需透析的病例也明显较少(15.4％vs25.7％)。本组LKT病人在围手术期仅3例死亡，1例死于原发性肝无功能，1例为乙肝复发，另一例死于肺部感染(放弃治疗)，没有急性肾衰发生。而OLT组围手术期死亡12例，肾衰是其主要死因之一(8例死于肾衰)，两组相差明显。OLT组住院时间及ICU时间要长于LKT组，由于OLT组数例病人在术后早期即死亡，两组平均住院时间、ICU时间没有明显差异。 虽然HRS作为LKT的适应证仍存在争议，但从本组结果来看，重症肝炎合并HRS行LKT者其预后要明显好于单纯行OLT者，LKT更能耐受术中、术后各种因素对肾功能的损伤，同时对术后严重感染的治疗提供了更大的空间。 第三部分肝移植患者术前肾功能的评估。肝移植患者术后肾功能不良的发生与术前肾功能密切相关，对肾功能进行准确的评价是预防术后肾衰的重要方法之一。终末期肝病(EndStageLiverDisease，ESLD)患者临床上常见并发肾脏疾病，临床医师首先面临的问题是如何早期明确诊断及对肾功能进行准确的评估。Scr的水平受肌肉量、肉食的摄入量、体内代谢水平的影响。在儿童、老年人和消瘦病人中，由于受肌肉量、代谢水平的影响.其测定值偏低，不能真实地反映肾小球的滤过功能。ESLD病人胆红素常常升高，由于胆红素与SCr有相近的光吸收，在临床测定中黄疸病人的SCr并不准确。需要寻找一个灵敏、操作方便、价格便宜的指标来评估肾功能。 本研究应用99mTc-DTPA测定终末期肝病移植术前肾小球滤过率(GFR)，分别应用自动生化仪、尿沉渣分析仪、干化学分析仪检测血清肌酐、管型及病理管型、尿上皮细胞及尿常规，综合评价术前肾功能。并ELISA方法检测血清CystatinC的浓度。应用线性回归分析研究肝功能Child-Pugh分级各级病人CystatinC与GFR、SCr与GFR的相关性。根据GFR将肾功能不良分组，同样方法研究CystatinC与GFR、SCr与GFR的相关性。 通过线性回归分析，研究发现，终末期肝病Child-PughA级的病人，其血清肌酐与GFR相关性较高(r=-0.66，r2=0.43)，Child-PughB级病人相对较低(r=-0.57，r2=0.32)。但Child-PughC级的病人相关性最低，r=-0.31，r2=0.09。应用GFR与CystatinC对同组病例的肾功能进行分析，A、B、C三级r分别为-0.75，-0.72，-0.77，两者的相关性要明显高于GFR与肌酐的相关性。结果提示，在终末期肝病患者中，各分级患者的GFR与CystatinC的相关性均较高，特别是C级病人与A、B级病人间无明显差别。CystatinC更能准确的反映终末期肝病患者的肾功能。 将各组病人的GFR与CystatinC、SCr的相关性进行分析发现，对肾功能正常组及重度受损的病人来说，GFR与两者的相关性均较高，都呈显著的负相关，两者无明显差异(p＞0.05)。而肾功能轻度受损病人，其GFR与CystatinC相关性仍然较高，但GFR与SCr的相关性较低，两者相关性相差明显(p＜0.05)。 通过以上研究认为，对终末期肝病患者，与SCr相比，血清CystatinC与GFR有更为密切的相关性，更能准确的反映肾损害程度及肾功能，更能早期发现肾功能损害。与应用同位素检测GFR相比，血清CystatinC检测作为反映GFR的指标优点是方法简便、无须接触同位素、可根据病情或治疗监测需要及时进行检测，适于重症患者，对预防术后肾衰有重要意义。 第四部分肝移植术后LipoPGE1对肾功能不全的治疗及其机理的研究。前列腺素E1具有广泛的生物学活性，近年来在肝病如肝肾综合征和肝移植术后也有较多的应用。PGE1可改善肝脏血流，减轻再灌注损伤，有助于肝功能的恢复。为研究PGE1对肝移植后肾功能的影响，我们选取56例同种异体肝移植患者，38例为治疗组，18例作为对照组。治疗方法：肝移植术后若患者腹腔引流减少，血压等生命体征稳定，即持续静脉泵入PGE1，按0.6ug·kg-1h-1给予，A组连续应用10天，B组第5天停用静脉泵，改为前列地尔20ug加入20ml生理盐水中静推，每天两次，对照组不应用PGE1。10天为一疗程，共一疗程。 分别在术前、术后当天、治疗结束后留取抗凝血标本，离心分离血清后冰冻保存。患者术前常规行双肾彩超检查，术后第1天、第10天再复查彩超。应用放射免疫法检测内皮素(ET-1)、血栓素B2(TXB2)和6-Keto-PGF1a的血清浓度，结果发现，所有病例在术后ET-1、TXB2均明显高于正常，但术后10天治疗组ET-1、TXB2要明显低于对照组，6-Keto-PGF1a明显高于对照组，肾脏各级动脉阻力指数也明显低于对照组，而肌酐等肾功能指标也明显好于对照组。 研究认为，术后早期应用PGE1，可降低血清内皮素(ET-1)及TXB2的浓度，纠正TXB2和6-Keto-PGF1a的平衡，扩张肾脏血管，降低肾脏各级动脉的阻力指数，利于肾功能的早期恢复。