气管插管是临床麻醉、急症抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功有效地进行气道管理的前提和保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利完成气管插管。但在实际工作中，仍有约0.43﹪的患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管困难或失败，影响临床工作的顺利进行，甚至威胁患者的生命安全。其死亡例数约占麻醉死亡例数的30﹪。对于预计气管插管困难而又必需行气管插管进行气道管理的患者，使用短效的肌松剂进行常规诱导气管插管，虽然可提供较好的肌肉松弛，在一定程度上改善声门的暴露，但对于部分患者，仍无法改善声门暴露困难的情况，增加了窒息的危险。因此，保留自主呼吸气管插管可作为一种处理困难气道较为安全的方法。 然而保留自主呼吸气管插管也可能存在如下风险：1、喉镜置入和气管插管可使血浆儿茶酚胺等有关应激激素浓度升高，引起血压升高，心率加快等较强的应激反应，对机体产生不良的影响；2、局麻药用量不易控制，吸收过快可引起中毒反应；3、镇静镇痛药或心血管抑制剂使用不当可致患者的呼吸循环抑制甚至呼吸心跳骤停。 现有的保留自主呼吸气管插管的方法如表面麻醉下清醒气管插管，全凭静脉麻醉无肌松气管插管，全凭吸入麻醉气管插管和复合麻醉下气管插管，虽各具优点，但都难以完全避免以上风险。利用表面麻醉辅助静脉用药行保留自主呼吸气管插管是在表面麻醉前适当使用镇静和镇痛药物，使患者记忆消失，并保留自主呼吸和良好的配合能力，该方法既保留了清醒插管时保持呼吸道通畅的优点，又能减少或消除患者对伤害性刺激的记忆，降低气道的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短气管插管的时间，提高插管的成功率，是一种较为安全有效的方法。但表面麻醉常需置入喉镜引导局麻药喷入，同时需配合环甲膜穿刺注射局麻药，这些均是侵袭性操作，可造成较强的应激反应。此外该方法对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅。 即使全凭静脉麻醉无肌松气管插管，如要达到满意的效果，也需配合表面麻醉，或者使用较大剂量的药物，在患者呼吸、意识丧失的前提下进行。七氟醚吸入诱导虽可使患者保留自主呼吸，但有些学者认为七氟醚并不适用于困难气道的管理。吸入低浓度七氟醚，麻醉不易加深、诱导慢、并发症多。浓度过高，呼吸与循环的抑制可能相应增强，并有发生喉痉挛的可能。一旦气道完全阻塞，七氟醚将无法从气道排出致使患者不能快速苏醒。因此保留自主呼吸气管插管仍有其研究的必要性。 针对上述方法各自的优缺点，相对而言应用表面麻醉辅助静脉用药行保留自主呼吸气管插管是其中较优的选择。本研究希望能将其进一步改进，利用利多卡因雾化吸入使表面麻醉更加容易实施，阻滞更加完善，同时避免侵袭性操作；合并应用小剂量短效镇静镇痛药，使得患者痛苦小，呼吸循环稳定，苏醒迅速。 由于利多卡因雾化吸入具有简便无创的优点，国内外很多医务工作者将其用于气管插管和纤维支气管镜检查的气道表面麻醉。但是利多卡因雾化吸入行气道表面麻醉的剂量一效应关系尚不明确，最大安全剂量尚无定论，不利于临床安全有效地应用；另一方面由于利多卡因雾化吸入时间长，可致口苦、麻木，清醒患者不易接受。因此我们合并使用咪唑安定以缓解患者紧张焦虑的情绪、消除记忆、预防局麻药毒性反应的发生；复合使用瑞芬太尼以抑制气管插管反应、使患者快速麻醉快速苏醒，希望能弥补各自单独使用的不足并提供更好的气管插管条件。同时，寻找复合麻醉下利多卡因雾化吸入行保留自主呼吸气管插管时气道表面麻醉的量效关系，为临床应用提供依据。由于序贯试验是根据上一个患者的试验结果来决定下一个患者药物剂量的增减，最终使得药物剂量围绕着半数有效量(ED<,50>)波动。该方法适合临床试验，病人陆续就医，陆续试验，陆续分析。及时分析结果不仅对患者有利，还能较快获得试验结果，节约样本。因此我们使用序贯法的试验设计来进行试验，以求利多卡因雾化吸入行保留自主呼吸气管插管时气道表面麻醉的ED<,50>。 资料与方法 研究对象 1．入选标准：ASA Ⅰ-Ⅱ级的择期全麻手术病人，年龄18-60岁，签署知情同意书。 2．排除标准： 1)术前气道评估显示插管困难者2)对麻醉用药过敏者3)饱胃及胃-食管反流者4)心肺肝肾功能明显异常者5)糖尿病及内分泌功能异常者6)高血压病的患者7)颅内压升高及癫痫的患者8)使用糖皮质激素及免疫抑制剂者9)孕、产妇3．终止标准： 1)出现局麻药毒性反应2)当患者SpO<,2><95﹪时，嘱其深呼吸，若继续下降至SpO<,2><90﹪时，停用瑞芬太尼并吸氧，仍无法升至95﹪﹪以上。 3)无法耐受喉镜置入，气管插管或气管插管尝试3次均失败研究方法1．术前常规禁食禁饮8h，麻醉前30min，肌注鲁米那钠0.1g，东莨菪碱0.3mg2．所有患者入室行常规监测后，将2﹪利多卡因由超声雾化器雾化后以最大速率(2-5ml/min)输出，患者由面罩吸入，嘱其以“一呼二吸三屏气”的方式进行深呼吸。利多卡因的用量采用序贯法确定，根据上一个患者气管插管的条件和反应决定下一个患者的剂量(评价方法见下表)。如果上一个患者的气管插管条件为C级，则接下来的患者增加剂量，如果为A或B级则减少剂量。首个病人从最接近预试验中ED<,50>的剂量12.0mg/kg开始。插管条件A级指各项均为1分，插管条件B级指各项均为1-2分，插管条件C级指任-项为3-4分。 3．咪唑安定0.5-1mg iv，雾化吸入完成前约10分钟开始泵注瑞芬太尼，血浆靶浓度设为1ng/ml，必要时追加咪唑安定，使得气管插管前患者的警觉/镇静(OAA/S)评分为3-4分。 4．由有经验的麻醉医师使用直接喉镜在经口明视下行气管插管，确认导管在气管内后追加丙泊酚1-2mg/kg iv，罗库溴铵0.6mg/kg iv，机控呼吸。插管后3min停用瑞芬太尼，使用1﹪七氟醚，以1L/min的吸入氧流量维持至插管后10min。 5．试验结束时，为了便于比较利多卡因抑制气管插管反应的差别，分析影响气管插管条件的原因，将所有患者根据试验的结果分为3组，A组为插管条件达A级的患者，B组为插管条件达B级的患者，C组为插管条件达C级的患者。不良反应的判断与处理1．血压低于基础值的30﹪或SBP低于80mmHg即为低血压，高于基础值的30﹪或SBP高于140mmHg即为高血压。发生低血压时静脉给予麻黄素5mg，高血压时给予硝酸甘油0.5mg，可反复给予，直至血压恢复正常。 2．HR低于50bpm为心动过缓，快于100bpm为心动过速。心动过缓时可给予阿托品0.3mg，心动过速时给予艾司洛尔10mg，可反复给予，直至心率恢复正常。 3．SpO<,2>低于95﹪为低氧血症。若出现SpO<,2><95﹪，则嘱患者深呼吸，如1min内SpO<,2>继续下降至90﹪以下，则立即停止泵注瑞芬太尼，面罩辅助通气，必要时常规诱导气管插管。 4．严密监测病人，若出现局麻药中毒的表现：头晕目眩，耳鸣，口舌麻木，癫痫发作，意识丧失，呼吸循环抑制，立即停止雾化吸入，维持氧合和通气，并对症支持治疗。静脉注射咪唑安定2-5mg或丙泊酚1mg/kg可以终止癫痫发作。对于严重的呼吸循环抑制和顽固的心律失常立即建立通气，维持氧合，必要时进行心肺复苏。 监测指标 1、观察患者入室后5min(T<,0>)，开始泵注瑞芬太尼(T<,1>)，雾化吸入完成(T<,2>)，置入喉镜(T<,3>)，完成气管插管(T<,4>)，插管后1min(T<,5>)，3min(T<,6>)，5min(T<,7>)，7min(T<,8>)，10min(T<,9>)各时间点的BP、HR、SpO<,2>值。 2、在T<,0>和T<,6>两个时点抽取静脉血标本测定血清皮质醇，胰岛素的浓度；在T<,0>，T<,6>和T<,9>三个时点抽取静脉血标本测定静脉血糖值。 3、观察记录患者的OAA/S评分。 4、观察患者的毒性反应，呼吸循环的不良反应。记录气管插管的次数，所需时间，气管插管的并发症。 5、由操作者对气管插管条件评分，分别由操作者和记录者应用视觉模拟评分(visual analog score，VAS)评价插管过程中患者的精神紧张，咳嗽和恶心呕吐的程度；术后第一天患者如有回忆，令其对插管过程中的精神紧张、恶心呕吐、疼痛和咳嗽的程度进行VAS评分。 6、统计利多卡因、咪唑安定、瑞芬太尼、阿托品、麻黄素的用量和利多卡因雾化吸入的时间及瑞芬太尼的泵注时间、效应室浓度(Ce-re)。 结论 1.2﹪利多卡因9.12-20.8mg/kg雾化吸入行气道表面麻醉辅助小剂量咪唑安定和瑞芬太尼静脉用药用于保留自主呼吸气管插管对部分患者有较好的效果，半数有效量为10.5mg/kg；该剂量范围可抑制咳嗽反射强度的44﹪-75﹪。 2．辅助使用小剂量的咪唑安定和瑞芬太尼可使患者保留自主呼吸、镇静合作，气管插管过程中的应激反应小，血液动力学较稳定，损伤小。 3.2﹪利多卡因9.12-20.8mg/kg以2-5ml/min的速率雾化输出不会引起毒性反应。 4.2﹪利多卡因9.12-20.8mg/kg以2-5ml/min的速率雾化输出行气道表面麻醉不能达到理想的效果。其方案尚需进一步研究。