一、研究目的和意义抑郁症是一种常见的心境障碍,患病率可高达10%左右。世界范围内的流行病学资料显示,抑郁症在女性人群中的发病率为男性的2倍,而女性的围产期是抑郁症的发病高峰,除了既往有抑郁症史的患者容易再次复发外,许多女性在产后出现了首次抑郁发作。妇女在经历了妊娠、分娩后,无论在生理上还是心理上都发生了巨大的变化,情绪处于不稳定状态,极易发生产后抑郁。产后抑郁是产妇最为常见的心理异常,不仅影响产妇的自身健康及婚姻和家庭,而且还影响哺乳及母婴关系,对婴儿的情绪行为和生长发育产生长远的消极影响,更甚者还会引起杀婴和自杀的行为,危害极大。此外,在80年代计划生育政策的社会背景下,第一代独生子女们目前已经到了结婚生育年龄,而独生子女群体的特殊心理特点使其更容易发生产后抑郁。作为一个人口大国及特殊的社会人口环境,产后抑郁在我国已构成一个越来越严重的公共健康问题,秉承“上医治未病”的理念,开展产后抑郁预防干预的必要性不言而喻。早期评估与诊断是实施产后抑郁干预的第一步,然而目前的筛查技术在筛查内容、形式、时机方面均存在缺陷,筛查技术也没能通过有机整合而形成一套科学有效的干预方案。因此,非常有必要开展基于社区的产后抑郁筛查技术及干预研究。本次研究,旨在结合社区卫生服务特点,首先,研制贯穿孕产妇“孕前-产前-产时-产后”全流程的、关注“生理-心理-社会”综合的产后抑郁社区适宜筛查技术；然后,在集成课题组前期研究成果“产后抑郁社区集体干预模式”的基础上,形成产后抑郁社区预防干预方案；最后,通过对干预方案的试点,验证与完善筛查技术及模式,为形成具有一定推广价值的、符合我国国情的产后抑郁社区筛查技术及模式提供关键信息。二、研究方法本研究根据结构-过程-结果模型确定了研制“孕前-产前-产时-产后”全流程综合预防干预技术的理念；通过循证医学提示了筛查技术研制的基本思路；通过卫生技术评估提示了技术要实现预期价值需要组织保障及政策支持；根据项目管理、业务流程管理思路拟定了干预方案；根据项目评估方法确定了干预方案效果评价的思路。主要的资料来源与收集方法包括文献计量分析、现场调查等,通过文献计量分析确定了筛查表和评估表的条目来源；通过现场调查为筛查技术的效能考评以及干预方案的效果评价提供数据资料。资料通过Excel、Epidata录入,分析工作全部在SPSS15.0中完成。除了对相关的数据资料进行一般的描述性分析外,还运用相关分析、探索性因子分析、信度分析、效度分析、Kappa一致性检验对筛查表和评估表进行了效能评价。三、主要研究结果(一)研制孕产期心理相关危险因素筛查表筛查表的研制以危险因素为出发点,从已有文献和经典研究中系统收集66条相关危险因素,通过专家咨询对所收集的危险因素进行界定和论证,对部分危险因素进行合并和分解得到62条,并按时期进行分类,分别形成孕期46条和产后49条的相关危险因素清单,最后对相关危险因素进行重要性论证,对其重要程度做初步判断。在危险因素系统遴选和重要性论证的基础上形成孕期46条和产后49条的备选条目池,并构建筛查表；进而对筛查表和各条目进行专家论证,删除了部分语言表述不当和专家认为没有必要纳入的条目,得到了由孕期43条、产后44条条目所形成筛查表初稿；将初稿进行了50名孕妇和48名产妇的小样本需方预试,根据预试结果对条目进行了优化,最终确定出孕期和产后筛查表各35条条目及四级评分的评分方式。在此基础上,课题组对612名孕妇和596名产妇开展了正式的需方调查。探索性因子分析显示,孕期筛查表可提取12个公因子,且其累积方差贡献率达到55.920%,产后筛查表可提取11个因子,且其累积方差贡献率达到60.650%,并均可以归为生理、心理、社会功能三个维度,与筛查表研制的理论构想一致；通过对筛查表的总分与经典量表SAS、SDS的总分做相关分析来评价校标效度,孕期筛查表的相关系数分别为0.518、0.500,产后筛查表的相关系数分别为0.403、0.300,相关均有统计学意义；用克朗巴赫系数和折半信度来评价筛查表的信度系数,孕期筛查表的三个维度及整张表的克朗巴赫系数在0.376-0.666,折半信度在0.325-0.598之间,产后筛查表的三个维度及整张表的克朗巴赫系数在0.531-0.735,折半信度在0.404-0.642之间；并分别以50／51和44／45为分界值。(二)研制孕期心理状态自我评估表本部分以应用广泛、成熟量表、信效度高、简单易行为原则广泛收集经典抑郁评估量表,并总结各个量表的特点,通过条目极大化得到评估表的52条备选条目池,根据条目的出现频率,筛出出现频率为2次及以上的条目,形成评估表的20个初筛条目,并经专家评议做了部分修缮。组建专家论证组,由专家对条目的语言表述准确性、与产后抑郁的关联性分别打分,提出应当增删、合并和调整的条目,并给予修改的理由和建议。专家对20个初选条目的语言表述评分均为满分,对关联性的评分全部在0.8分(总分为1分)以上,且未提出其他异议,故条目未做修订。随后随机选择50名孕妇,进行评估表的预试,所有调查对象均可以理解全部20个条目的表述,并认为各个条目间没有发生重复,由此最终确定评估表的20个条目及四级评分的评分方式。在此基础上,课题组对612名孕妇开展了正式的需方调查。运用相关分析进行条目鉴别力的考评,结果表明20个条目得分与总分均相关；采用探索性因子分析考评评估表的结构效度,共提取5个公因子,且累积方差贡献率达到52.151%；校标效度通过对评估表的总分与经典量表SAS、SDS的总分做相关分析来评价,相关系数分别为0.787和0.771,呈强相关；根据因子分析的结果,分析评估表的5个公因子及整张评估表的克朗巴赫系数和折半信度,除公因子5以外,其它4个公因子及整张表的克朗巴赫系数在0.522-0.792之间,折半信度在0.493-0.790之间。以经典量表SAS和SDS为金标准,通过综合分析Kappa值、灵敏度、特异度和一致性,最终确定以37／38作为评估表的分界值。(三)产后抑郁社区预防干预方案拟定以课题组前期理论研究成果“集体干预模式”为平台,整合上述研制的筛查表和评估表,并根据干预地区的实际情况,形成了一套可实际操作的干预方案。干预方案是为适宜技术的实施服务的,是指导技术开展的指南,明确了干预目标(why)、干预对象(who)干预内容和工具(what)、干预实施和流程(how)、干预时间(when),且干预方案最终以干预手册的形式呈现。(四)产后抑郁社区预防干预方案实施情况目前干预实施情况显示,上海嘉定已入组87人,孕妇学校开展了313人次,丈夫学校开展了62人次,江苏常州入组人数达117人,孕妇学校开展了100人次,丈夫学校开展了49人次,干预工作正在按照计划进行。筛查表的主动筛查率由孕早期的73.7%上升到孕晚期的100%,认为筛查表很有帮助的比例从孕早期的31.7%上升到孕晚期的41.7%；认为孕妇学校集体干预课程的安排、内容、介绍、形式很好的比例基本在75%以上；通过访谈,孕妇学校收到广大孕妇及其丈夫的欢迎,孕妇的知识得到提高,需求得到满足；此外,供方也认为通过干预大大提高了自己在孕产期心理保健方面的专业知识和业务水平。四、研究结论本研究形成的两项筛查技术即筛查表和评估表解决了目前产后抑郁在社区筛查方面的技术瓶颈,研制过程严谨规范,考评结果较为理想；产后抑郁社区预防干预方案以前期理论研究成果为基础,并结合实地调研做了部分调整,既保证了科学性,也兼顾了操作性；干预方案自实施以来得到了干预试点地区的认可,并已经初显成效,但在现阶段,本研究的核心筛查技术和整个干预方案的价值还无法进行系统的评估,需要在干预全部结束以后再做全面的考证。