目前,癌症已经成为威胁人类健康的重大疾病之一。由于癌症本身的特点,患者需要经常往返于不同医院、社区、家庭等不同场所进行抗癌治疗、症状管理和姑息治疗等。对于癌症病人来说,实现连续性照护是提高生存质量的有效手段。同时连续性照护还可以减轻医院的资源压力,缓解目前医疗资源紧张的局势。因此,在我国发展癌症病人连续性照护模式有重要的现实意义和深远影响。本研究以上海市为研究基地,旨在构建基本、可行、系统的连续性照护模式。本课题研究分为六大部分:第一部分:回顾了连续性照护的发展历史,进行了核心概念“连续性照护”、“模式”和“癌症病人连续性照护模式”的界定,确定了癌症病人连续性照护的核心要素为信息、关系和治疗护理的连续。第二部分:国内外癌症病人连续性照护服务的文献研究。目的:了解国内外癌症病人连续性照护服务的基本现状,为下一步构建癌症病人连续性照护模式提供理论依据。方法:对国内外癌症病人连续性照护服务进行文献综述,对研究性文献进行系统综述。结果:①癌症病人连续性服务模式有出院计划模式、过渡护理模式、个案管理模式和家庭医生协调模式;②癌症病人连续性照护是达成住院阶段、转诊阶段和社区家庭阶段的无缝隙链接的过程;③癌症病人连续性服务有三种服务形式:医院给出院后病人提供服务、社区给病人提供服务和医院与社区联合开展服务;④医院给出院癌症病人提供病情跟踪、健康咨询、健康宣教等服务,社区给病人开展病情监测、健康教育、服务协调等服务,医院和社区间共同开展病人信息传递、专业支持等服务。第三部分:上海市癌症病人连续性照护现况研究。目的:了解上海市癌症病人连续性服务现况,分析目前存在的主要问题,探究其影响因素,为构建适合、可行的癌症病人连续性照护模式提供现实依据。方法:对13所上海市各级卫生服务机构进行现场调查,对17名专业医护人员和管理人员进行半结构访谈,对6名癌症病人进行半结构访谈。结果:①8所医院给癌症病人提供护士站电话,开展健康指导服务,3所医院开展病情跟踪服务,1所医院以“联谊会”形式开展健康教育活动,2所医院通过网络开展健康咨询服务;社区根据卡氏评分对病人随访,1所社区卫生服务中心每周开展心理咨询服务;1所医院与社区卫生服务中心建立合作;各机构给病人建立健康档案,上海市建立了肿瘤首诊患者的信息传递通道,3所医院加入医院间信息共享的“医联工程”。②癌症病人连续性照护服务受到医院人力、财力受限、信息缺乏,社区资源配置不足、专业人员能力限制和癌症病人对社区服务的不信任等因素的影响。③癌症病人希望出院后能得到持续的照护支持、社区能开展癌症病人的基础医疗护理服务,并且癌症病人的需求各有侧重。第四部分:国外出院计划指南的内容分析。目的:对出院计划指南进行分析,为解决我国癌症病人连续性服务存在的主要问题——医院与社区服务的不衔接提供理论依据。方法:对国外出院计划指南进行内容分析。结果:①共对9篇出院计划指南进行分析;②实现医院与社区衔接的关键点是:医院与社区间专业人员的联系和信息的传递、服务的协调。第五部分:构建上海市癌症病人连续性照护模式草案。在理论研究与实证研究基础上,构建上海市癌症病人连续性照护模式草案,包括10个部分:连续性照护的“目的”、“总体要求”、“总体原则”、“模式的总体运行框架”、“上层平台的医院服务”、“基础平台的服务”、“信息的连续”、“关键协调员的职责”、“护士的职责”、“支撑连续性照护的医疗卫生政策的建议”。第六部分:上海市癌症病人连续性照护模式的修订。目的:修订与完善上海市癌症病人连续性照护模式,为今后大力发展癌症病人连续性服务提供理论指导。方法:通过专家小组会议和德尔菲法,对模式草案进行修订。结果:①专家小组会议结果:共12名专家参加专家小组会议;“初拟模式”需要进一步明确“连续性机制”、“机构的功能和服务内容”,连续性照护的开展需要人力、物力、财力等各方面的保障;修订模式草案为9个部分,包括连续性照护的“目的”、“总体原则”、“服务提供者”、“各层平台的服务功能定位”、“重要环节”、“各平台提供的服务内容”、“护士的职责”、“对于保障连续性照护服务的建议”。②德尔菲专家咨询结果:共进行两轮专家咨询,专家权威系数Ca=0.755;2轮专家咨询的应答率RR均为100%;两轮专家咨询,专家的协调性较好;对各部分的条目进行修订,形成了上海市癌症病人连续性照护模式修订稿。结论:①癌症病人连续性照护服务是医院、社区共同给病人服务的过程,其核心要素是信息、关系和治疗护理的连续。②癌症病人连续性照护有多种服务模式和服务形式,最终都是是实现住院阶段、转诊阶段和社区护理阶段的无缝隙链接。③上海市各机构癌症病人服务呈现连续性照护模式的雏形,但还需要进一步完善,医院与社区间服务的衔接是目前存在的最主要问题。④医院与社区间需要通过及时的联系、信息传递和服务的协调达到服务的衔接。⑤确立了由9个部分组成的上海市癌症病人连续性照护模式,形成了“双层平台”服务结构,通过各条主次服务路径的建立,形成了系统的癌症病人连续性照护服务体系,建立了“双层平台”连续性服务的机制,明确了双层平台的功能定位和服务内容和护士的职责。⑥我国大陆发展癌症病人连续性照护需要在人力、政策等方面加强投入,促进癌症病人连续性照护服务的顺利开展。