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目的
了解目标地区县域医共体改革现状，评价县域医共体改革对卫生服务质量的影响，提出县域医共体模式下卫生服务质量提升策略。
方法
本研究数据来源于2016—2019年医疗机构的卫生统计月报表。选取云南省临沧市L区作为目标地区，以其全部公立医疗机构为主要研究对象。通过文献研究、政策研究和关键知情人访谈了解目标地区县域医共体改革现状；采用间断时间序列分析评价县域医共体改革对卫生服务质量的具体影响；最后运用SWOT分析法提出县域医共体模式下卫生服务质量的提升策略。
结果
1.县域医共体改革现状：治理机制方面，以“放管服”改革为抓手，实现从“直接治理”向“行业治理”转变；组织管理方面，通过“一办九部”的组织形式对医共体实行“六个统一”化管理；服务提供方面，通过“四线分支”优化资源配置；筹资支付方面，正在积极探索医保资金总额打包预付和按疾病诊断相关分组相结合的付费模式。
2.县域医共体改革前至改革后卫生服务质量的变化情况：(1)结构维度：卫生人员配置方面，区级医疗机构医师占比、注册护士占比和医护比分别由增加变为下降、增长变缓和由稳定变为增加(β3=-0.076,P=0.002;β3=-0.155,P=0.009;β3=0.001,P<0.001)；乡镇卫生院仅医师占比由下降变为增加(β3=0.639,P=0.021)。医疗设施投入方面，乡镇卫生院的实有床位数呈加速增长，实际开放总床日数和实际占用总床日数均由稳定变为增加(β3=5.456,P<0.001;β3=197.885,P<0.001;β3=138.869,P<0.001)。(2)过程维度：基本医疗卫生服务方面，仅区级医疗机构的出院人次由稳定变为下降(β3=-48.973,P=0.003)。基本公共卫生服务方面，仅居民健康档案累积建档人数增长变缓(β3=-925.944,P=0.029)。收支结构方面，乡镇卫生院的医疗总收入和药占比分别呈增长变缓和由稳定变为下降(β3=-7.084,P=0.016;β3=-0.642,P=0.017)。信息化建设方面，远程心电和集中阅片数量均由稳定变为增加，而远程会诊的增长速度变缓(β3=22.150,P<0.001;β3=25.777,P<0.001;β3=-1.335,P<0.001)。双向转诊方面，上转人次、下转人次和实际下转人次均由稳定变为增加(β3=36.525,P<0.001;β3=28.406,P<0.001;β3=32.430,P<0.001)。(3)结果维度：卫生服务效率方面，仅乡镇卫生院出院者平均住院日由下降变为增加(β3=0.159,P<0.001)。患者医疗费用及满意度方面，区级医疗机构患者次均门诊费用由增加变为下降(β3=-11.038,P=0.001)，乡镇卫生院患者次均住院费用由稳定变为增加(β3=32.747,P=0.016)。改革后群众满意度的增长速度显著加快(β3=0.379,P=0.014)。医师业务负担及收入方面，区级医疗机构医师人均每日担负诊疗人次和住院床日分别呈加速增长和由下降变为增加(β3=0.037,P=0.016;β3=0.007,P=0.035)，乡镇卫生院医师人均每日担负诊疗人次由稳定变为下降(β3=-0.518,P=0.002)。
3.卫生服务质量提升策略：开拓型策略包括实行医保支付方式改革，增强全区“合下一盘棋”大局观；通过县域慢病健康管理中心建设，促进基本公卫与基本医疗协同发展；完善远程医疗三级网络，便利基层老年患者；利用卫生政策优势，促进医疗资源进一步下沉。争取型策略包括获取财政投入，尽快建成区域医疗信息平台；开展特色专科建设，提升基层卫生服务水平；规范双向转诊流程，促进基层卫生资源利用；以慢病试点为契机，强化基本公共卫生服务。抗争型策略包括利用远程医疗三级网络，提升医疗服务能力；提高区域就诊率，增加医疗总收入，提高医务人员收入，增强工作积极性；合理安排人员双向柔性流动，减轻区级医务人员工作负荷。保守型策略包括建设区域医疗信息化平台，加强对基本公共卫生服务监督，提升医共体整体卫生服务水平；规范双向转诊流程，最大化利用医疗资源，降低运行成本。
结论
目标地区实施县域医共体改革后，卫生服务结构质量方面，人力资源分布进一步优化，医护比仍然较低；医疗设施投入明显增大，乡镇卫生院卫生资源利用不足；上下联动不断增强，卫生资源进一步下沉。过程质量方面，基本医疗服务总量稳步增长，基本公共卫生服务有所弱化；医疗机构收支整体增加，药占比控制基本达标；信息化建设初见成效，远程医疗三级网络搭建完成；双向转诊体系初步形成，“上转容易下转难”问题突出。结果质量方面，病床使用两极化，乡镇卫生院平均住院日略有延长；患者医疗费用有增有减，满意度不断提升；医务人员收入无增长，区级医务人员工作负荷大。
了解目标地区县域医共体改革现状，评价县域医共体改革对卫生服务质量的影响，提出县域医共体模式下卫生服务质量提升策略。
方法
本研究数据来源于2016—2019年医疗机构的卫生统计月报表。选取云南省临沧市L区作为目标地区，以其全部公立医疗机构为主要研究对象。通过文献研究、政策研究和关键知情人访谈了解目标地区县域医共体改革现状；采用间断时间序列分析评价县域医共体改革对卫生服务质量的具体影响；最后运用SWOT分析法提出县域医共体模式下卫生服务质量的提升策略。
结果
1.县域医共体改革现状：治理机制方面，以“放管服”改革为抓手，实现从“直接治理”向“行业治理”转变；组织管理方面，通过“一办九部”的组织形式对医共体实行“六个统一”化管理；服务提供方面，通过“四线分支”优化资源配置；筹资支付方面，正在积极探索医保资金总额打包预付和按疾病诊断相关分组相结合的付费模式。
2.县域医共体改革前至改革后卫生服务质量的变化情况：(1)结构维度：卫生人员配置方面，区级医疗机构医师占比、注册护士占比和医护比分别由增加变为下降、增长变缓和由稳定变为增加(β3=-0.076,P=0.002;β3=-0.155,P=0.009;β3=0.001,P<0.001)；乡镇卫生院仅医师占比由下降变为增加(β3=0.639,P=0.021)。医疗设施投入方面，乡镇卫生院的实有床位数呈加速增长，实际开放总床日数和实际占用总床日数均由稳定变为增加(β3=5.456,P<0.001;β3=197.885,P<0.001;β3=138.869,P<0.001)。(2)过程维度：基本医疗卫生服务方面，仅区级医疗机构的出院人次由稳定变为下降(β3=-48.973,P=0.003)。基本公共卫生服务方面，仅居民健康档案累积建档人数增长变缓(β3=-925.944,P=0.029)。收支结构方面，乡镇卫生院的医疗总收入和药占比分别呈增长变缓和由稳定变为下降(β3=-7.084,P=0.016;β3=-0.642,P=0.017)。信息化建设方面，远程心电和集中阅片数量均由稳定变为增加，而远程会诊的增长速度变缓(β3=22.150,P<0.001;β3=25.777,P<0.001;β3=-1.335,P<0.001)。双向转诊方面，上转人次、下转人次和实际下转人次均由稳定变为增加(β3=36.525,P<0.001;β3=28.406,P<0.001;β3=32.430,P<0.001)。(3)结果维度：卫生服务效率方面，仅乡镇卫生院出院者平均住院日由下降变为增加(β3=0.159,P<0.001)。患者医疗费用及满意度方面，区级医疗机构患者次均门诊费用由增加变为下降(β3=-11.038,P=0.001)，乡镇卫生院患者次均住院费用由稳定变为增加(β3=32.747,P=0.016)。改革后群众满意度的增长速度显著加快(β3=0.379,P=0.014)。医师业务负担及收入方面，区级医疗机构医师人均每日担负诊疗人次和住院床日分别呈加速增长和由下降变为增加(β3=0.037,P=0.016;β3=0.007,P=0.035)，乡镇卫生院医师人均每日担负诊疗人次由稳定变为下降(β3=-0.518,P=0.002)。
3.卫生服务质量提升策略：开拓型策略包括实行医保支付方式改革，增强全区“合下一盘棋”大局观；通过县域慢病健康管理中心建设，促进基本公卫与基本医疗协同发展；完善远程医疗三级网络，便利基层老年患者；利用卫生政策优势，促进医疗资源进一步下沉。争取型策略包括获取财政投入，尽快建成区域医疗信息平台；开展特色专科建设，提升基层卫生服务水平；规范双向转诊流程，促进基层卫生资源利用；以慢病试点为契机，强化基本公共卫生服务。抗争型策略包括利用远程医疗三级网络，提升医疗服务能力；提高区域就诊率，增加医疗总收入，提高医务人员收入，增强工作积极性；合理安排人员双向柔性流动，减轻区级医务人员工作负荷。保守型策略包括建设区域医疗信息化平台，加强对基本公共卫生服务监督，提升医共体整体卫生服务水平；规范双向转诊流程，最大化利用医疗资源，降低运行成本。
结论
目标地区实施县域医共体改革后，卫生服务结构质量方面，人力资源分布进一步优化，医护比仍然较低；医疗设施投入明显增大，乡镇卫生院卫生资源利用不足；上下联动不断增强，卫生资源进一步下沉。过程质量方面，基本医疗服务总量稳步增长，基本公共卫生服务有所弱化；医疗机构收支整体增加，药占比控制基本达标；信息化建设初见成效，远程医疗三级网络搭建完成；双向转诊体系初步形成，“上转容易下转难”问题突出。结果质量方面，病床使用两极化，乡镇卫生院平均住院日略有延长；患者医疗费用有增有减，满意度不断提升；医务人员收入无增长，区级医务人员工作负荷大。