目的：通过认真执行国家中医药管理局、云南省中医药管理局、云南中医学院、云南省中医医院等相关部门制定的相关制度、教学计划、年度考核、集中理论学习等师承工作环节。除完成以往的“第三批”跟师任务以外,还要完成“五部一局”要求的科研任务,即对导师治疗肺癌的证治规律加以临床研究。三年来,本人随导师李斯文教授门诊侍诊、住院部查房,仔细学习经典著作,单独脱产半年学习研究生课程,潜心研究中医理论,悉心感悟导师学术思想及临床经验。认真整理了导师学术思想及临床经验。通过整理李斯文教授辨治恶性肿瘤的经验,为中医药治疗恶性肿瘤提供临床参考,并结合本次研究体会对名老中医经验传承方法进行了探讨。方法：1、通过系统文献研究：查阅了最近五年以来相关的中西医文献,包括国家级以及省级与本专业有关的论文、专著,认真研读四大经典中医著作及本专业中医著作,深入学习、领悟和发掘古典文献精华,了解与本课题有关的研究进展。归纳了李斯文教授临床治疗恶性肿瘤的方法。回顾、总结、整理李斯文教授对恶性肿瘤的中医病因病机、辨证分型的认识、以及其由此制定的治疗原则、治法、应用方剂及药物加减的规律,最后得出导师治疗恶性肿瘤的学术思想及临床经验。分析其有效的治疗恶性肿瘤的方法的各方面因素：病因病机,辨证方法,方剂应用,药物配伍规律的分析。并回顾性研究、总结导师治疗恶性肿瘤的案例：从三年的18本跟师笔记记录了近10万字8000例门诊医案和3000余例住院病例中回顾、总结、整理2008年9月至2011年9月李斯文教授治疗恶性肿瘤的病案及资料,进行分析、初步整理出导师辨治恶性肿瘤的学术思想及临床经验。2、运用文献研究、临床跟师、医案医话、聆听讲座、专题辅导等方法整理李斯文教授辨治肺癌的经验。以文献研究为基础,结合专家意见,编制《李斯文教授辨治非小细胞肺癌中医信息采集表》,通过跟师李斯文教授门诊收集病例并建立数据库,数据分析在SPSS13.0统计分析软件包上进行,主要运用一般描述性统计分析方法,对临床所收集资料的频数分布进行分析,并将结果排序,通过统计分析初步形成李斯文教授辨治肺癌的经验。在此基础上对导师李斯文进行医案医话、聆听讲座、专题辅导,进一步整理出李斯文教授辨治非小细胞肺癌证治规律。一、学术思想及临床经验研究结果：(一)学术思想：1、让肿瘤患者“带瘤生存”：导师李斯文认为,糖尿病、高血压患者,常常需要长期服药,这是带病生存,中医治疗癌症的整体观念是患者能“带瘤生存”恶性肿瘤的发病过程中,始终贯穿着“正邪相争”的过程,治疗时必须权衡机体与肿瘤“整体与局部”之间的关系,最终达到“治病留人”的目的。早期癌症病人,虽有肿块但尚未转移,此时“正盛邪实”,宜“攻毒祛邪”为主；中期癌症病人,肿瘤逐渐增大,邪正处于相持阶段,治疗上宜“攻补兼施”,或“攻多补少”；晚期癌症病人,肿瘤多己出现远处转移,邪毒得势嚣张,正气虚衰不支,这时如果一味攻伐,反而会加速病人的死亡,如果扶正培本,脾肾兼顾,“寓攻于补”,常能减轻症状,维持生机,使病人长期“带瘤生存”2、扶正抑癌是根本：李斯文教授[34］扶正抑癌理论探讨中说道,注重：(1)辩证辨病相结合；(2)注重与现代研究的结合；(3)强化免疫疗法的规范操作；(4)适时配合穴位注射及有机硒的补充；强调指出：扶正抑癌理论具有普遍指导意义,无疑是达到此目的的最佳指导思想,它既传承了中医的治则的精髓,又适时的加入了现代医学成就的新元素,它不是一成不变的,随着肿瘤治疗学的实验和发展,各种新的治疗手段的出现,必将进一步丰富扶正抑癌这一理论,也将更加确立其作为治疗肿瘤主导思想的地位。采用同病异治或异病同治的法则来治疗肿瘤及其放化疗并发症,一方面可以改善症状,抑制肿瘤,稳定病情；一方面可以达到放、化疗减毒增效的作用。临床所见,有不少晚期癌症患者,在无望之际,采用中医中药,调理脾肾、补益气血,配合饮食、气功等治疗,改善了其生活质量,提高了其远期生存率。导师在中医药治疗肿瘤方面的体会是：中药治癌副作用少,更适用于晚期癌症患者(尤其是手术后及放、化疗后)的治疗；中药治癌,祛邪不伤正、扶正不助邪,对于体质差的病人,中药所取得的疗效比较理想,扶正抑癌可使病人带瘤长期生存。3、气滞血瘀是肿瘤形成和转移的根本原因：导师李斯文教授认为,由于血瘀与肿瘤关系密切,中医长期以来将活血化瘀作为治疗肿瘤的一大治法,并创立了许多行之有效的方剂,即便是在其他治法的处方中也多加入了活血中药。所以导师临证时特别注意观察“舌下脉络”以助诊断和指导治疗。导师认为,中医在肿瘤的治疗上有丰富的经验,活血化瘀是其重要治疗大法之一,他常用的活血化瘀药有：三七、川芎、当归、丹皮、赤芍、丹参、红花、桃仁、元胡、虎杖、王不留行、五灵脂、穿山甲、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乳香、没药、三棱、莪术等。4、“毒邪学说”与恶性肿瘤：导师认为,凡具有治疗作用的有毒中药在性味上皆具有某种偏性,从这个意义上来说,利用中药的这种偏性来纠正疾病之偏,达到以偏纠偏,补偏救弊的目的,是中药治病的主要原理,在肿瘤的治疗上亦同样如此,利用有毒中药或剧毒中药的偏性,根据“热者寒之,寒者热之,虚者补之,实者泻之”的原理辩证用药,达到调整脏腑功能,使机体的阴阳失调状态达到相对平衡,是毒药抗癌有效的基本原理,因此,在癌症的治疗上,应该大胆的应用有毒中药或剧毒中药,这样才能提高癌症的治疗效果。5、治未病的思想：导师认为：中医肿瘤“治未病”的内涵主要有以下几个方面：未病先防：提醒人们要保护人体的正气、提高免疫功能,在肿瘤未发生之前,针对可能会引起肿瘤发病的各种因素,采取措施,阻断和延缓疾病的发生,争取不患肿瘤。既病防变：提倡早检查、早发现、早治疗。发现患了肿瘤,首先不能精神紧张,过度紧张和放弃治疗的观点都是错误的。要采取积极治疗的态度,并且努力防其传变。尤其是患者采取手术、放疗或化疗时,要及时预防并发症的发生,防止变生他症。“务在先安未受邪之地”。愈后防复发：在病情相对稳定,临床症状相对减少或改善的情况下,中医应从整体观念出发,采取辨证施治原则,调节以及调动人体内在机能,平衡阴阳,纠正脏腑的太过与不及,巩固疗效、预防复发和转移,提高生存质量。6、“三因制宜”的观点：导师在春季擅用粉葛以疏风解表,避用薏苡仁;仲夏季节擅用石菖蒲以醒脾开窍;秋季擅用鱼腥草、百合以润肺止咳；冬季擅用麦冬、玄参、枸杞子以养阴补肝肾。对于气候较干燥时,导师用药时重用沙参、麦冬、玄参、天花粉等等。导师认为因人制宜,强调治病不能孤立地看待某一病证,而必须看到不同类型,不同环境下的“人”的不同病理生理特点；因地、因时制宜,则强调了自然环境对机体的影响。因人、因地、因时制宜的治疗原则,充分体现了中医的整体观以及辨证论治在实际运用上的原则性与灵活性。只有做到全面地看待问题,具体情况具体分析,善于因人、因地、因时制宜,方能获得良好的治疗效果。7、“伏邪理论”与恶性肿瘤：导师认为,把握伏邪致病的特点及发展、传变、转归规律,才能见病知源,握机于病象之先,方不至见病治病。重温伏邪学说,对于临床思考一些复杂现象及疑难疾病的诊治很有帮助。一些病情深重,缠绵难愈,反复发作的疾病应考虑是否可能与伏邪有关。传统四诊合参不能发现的疾病,某项肿瘤标志物增高、流式细胞的改变、不典型增生改变等等,可以通过现代医学检查手段,发现邪气之所伏。这些所谓无证可辨的疾病,如何见病知源,审机论治,用伏邪学说可以给我们临床参考和更多的思路。8、药对发挥：药对作为一种临床用药的配伍形式,从古至今一直被历代医家所推崇,成为许多医家用药之特色。导师根据自己多年的临床实践,紧密结合传统的中医学理论而总结出常用的治疗肿瘤病的对药,灵活将各药对运用于肿瘤病的治疗中,取得事半功倍的疗效。肿瘤病是一种长期反复发作的慢性疾病,病机多为正虚邪实,寒热错杂、阴阳失衡。因此,在临床中导师常常是辨证运用药对,体现了统医学之辨证论治的特点及现代医学之个体化治疗。9、肿瘤患者药物与心理干预,二者不可偏废：导师李斯文教授认为：肿瘤患者存在不同程度的心理卫生问题,如存在过多的掩饰,并较多地采用不成熟的防御方式；存在与抑郁情绪相关的认知曲解和与抑郁情绪不相关的认知曲解等。临床观察中,通过个别心理疏导、认识矫正及家庭支持有助于减少认知歪曲,减轻自我心理曲解程度；能显著提高心理自控能力,改善患者的主观态度,提高治疗疾病的信心；有助于提高肺癌患者生存期的生活质量等。观察还发现,肿瘤分期、躯体症状、干预措施、经济水平及认识偏差等四项因素对患者的生活质量具有重要影响,提示肿瘤患者的生活质量与患者的认识偏差、心理干预措施是否得当有关。因此,成熟良好的治疗方案以及良好的治疗,患者是否获益应当涵盖上述人文关怀和心身调整,使“药疗-心疗-食疗”三维一体,施惠于人。(二)临床经验：1、导师李斯文教授运用中医药治疗肺癌注重整体,结合脏腑、八纲、气血津液等辩证方法,权衡病情轻重缓急,确定先攻后补、先补后攻或攻补兼施,扶正以祛邪,祛邪以安正,灵活运用。在早期主要以祛邪为主,治以理气行气、活血化瘀、化痰祛湿、软坚散结、清热解毒、以毒攻毒。中晚期以扶正为主,治以益气健脾,养阴生津,补肾益精,滋补阴血等。2、导师一般将乳腺癌分为肝气郁结型、冲任失调型、毒热蕴结型、气血亏虚型阴虚火旺型5个证型。应根据以上证型的不同表现,在乳腺癌基本方基础上选择加减部分药物。乳腺癌基本方：柴胡、白芍、当归、木香、香附子、炒枳壳、炒扁豆、山药、山土瓜、昆布、海藻、生牡蛎、夏枯草、炒杜仲、巴戟、鱼鳔胶、鸡内金、甘草。总之乳腺肿瘤之发病,与外因固然有一定关系,但内因是根本,外因决定于内因,我们的手术、放疗、化疗均是局部治疗甚至包括内分泌药物治疗,未从根本上解决内因,这也是复发及转移的一个重要因素,故治疗内因宜贯穿于治疗的始终。而目前治疗内因的方法,成熟的基本上仅有中医药一枝独秀。3、导师把肠癌辨证分型4型：脾虚湿热型、湿热瘀毒型、脾肾寒湿型、气血亏虚型；并以基本方加减：太子参、炒白术、云茯苓、苍术、厚朴、陈皮、炒扁豆、山药、内金、甘草、天龙、地龙、龙葵等。导师认为肠癌总属本虚标实之候,病程中每见虚实夹杂之证,如脾虚兼湿热者有之,血瘀兼气血亏虚者亦有之等等。治疗中当以辨证为主,权衡轻重,不可拘于一隅。肠癌早期,多以湿热,瘀毒偏盛,治以祛邪为主,晚期则脾肾阴阳气血俱虚,治当以扶正固本为主。治疗肠癌一定要中西医结合,辨证论治,整体治疗,治病留人,中医药应全面、早期介入治疗全过程,尤其是肠癌术后、放化疗后。不要到复发转移西医没办法,才找中医,那就失去了最好的治疗时机。李斯文教授在临床中采用“药疗、心疗、食疗”三位一体治疗,并与穴位注射,针灸,外敷中药,直肠给药等疗法,辨证施治,对症治疗,疗效十分显著。4、治疗鼻咽癌的经验。多数鼻咽癌患者为放、化疗后的患者,患者症状多数表现为：口干思饮,味觉减退、张口受限,听力下降,齿酥头痛,鼻出血,鼻阻脓涕,舌质淡红,苔薄白,脉细。鼻咽癌患者放疗后,以“气阴两虚,热毒蕴结”为病机,故治疗时宜“益气养阴、清热解毒”为法。组方基本方用：沙参,条参,太子参,黄芪,银花,连翘,川芎,赤芍,侧柏叶,辛夷花,苍耳子,炒黄柏,杏仁,桔梗,炒黄芩,白芷,炙内金,甘草。同时导师主张：放化疗后瘀血内停者居多,适当配伍蜈蚣、全蝎、地鳖虫、地龙等等,以加强搜风通络之力,对于防止照射野纤维化有积极的作用；其余兼证随证化裁。对于鼻腔干燥者用菜籽油局部涂抹；面部、颈部照射野皮肤用仙人掌片外敷抗纤维化有很好的保护作用。临床中导师运用“益气养阴、清热解毒”法,治疗鼻咽癌患者,获益患者较多,延长了患者的生存期,提高患者的生活质量。5、肿瘤的外治疗法有敷用中药,穴位敷贴等。中医中药能整体调治,扶正培本。提高病人的治愈率、延长病人生存期和提高病人生存质量。在癌肿尚未切除时,中药治疗应当以攻击癌肿为主；若癌肿已经切除,所以与未经手术切除者的治法也有区别。应当以增强机体免疫能力的扶正药物为主。中药外治还有一定的促进造血系统和保护骨髓的功用。所以癌症手术切除后敷用中药,不但能促进患者机体康复,改善肿瘤病人生活质量,还能继续发挥抗癌作用。二、证治规律研究结果(一)结果：观察分析资料较完整的100例(门诊和住院病人)肺癌患者,其中肺癌术后68例,未手术32例。男性59例,平均年龄47.25岁,女性41例,平均年龄48.21岁。按证型分气虚痰湿证26例,阴虚热毒证11例,气阴两虚证15例,气血瘀滞证20例,热毒炽盛证12例,痰瘀互结证16例。门诊和住院病人,就诊患者一年中坚持服用中药。每日一剂。三个月一疗程进行评估。选用自身对照。结果如下：1、经统计学分析,治疗前与治疗后中医症状评分比较有统计学意义(P<0.05)。2、经统计分析患者的生活质量(KPS评分),治疗后可稳定并改善KPS评分的水平组间比较有统计学意义(P<0.05),治疗前与治疗后KPS评分比较有统计学意义(P<0.05)。3、对肿瘤标志物的改变进行前后比较有统计学意义(P<0.05)。4、对治疗后胸部CT进行前后比较无统计学意义(P>0.05)。5、毒副反应：患者治疗前、后的血常规、肝肾功能、心电图等方面无明显变化。(二)结论：1、李斯文教授在临床上辨治非小细胞肺癌的基本原则为：辨病与辨证相结合及对症处理,总结出导师辩证治疗非小细胞肺癌的证治规律：证型分气虚痰湿证、阴虚热毒证、气阴两虚证、气血瘀滞证、热毒炽盛证、痰瘀互结证6型。治疗上以健脾益气,解毒散结,化瘀涤痰等治法为主,找出各个证型中使用几率较高的药物如：太子参、沙参、丹参、重楼、半枝莲、蛇舌草、鱼腥草、浙贝、川贝等。找出导师治疗肺癌的基本方药组成：如“菲宁饮”中药复方：人参15g,沙参20g,白术20g,.茯苓15g,生苡仁30g,虎杖15g,石见穿15g等10余味。该方将攻补融为一体,使补而不助邪,攻而不伤正。治疗后能明显改善肺癌患者的生活质量、改善症状、对肿瘤标志物的改变有一定帮助,对少部分瘤体有缩小和稳定的作用,对血常规、肝肾功能、心电图等方面无不良影响。2、通过医案医话、聆听讲座、专题辅导：李斯文教授认为肺癌为本虚标实的疾病,其治疗的基本原则为：辨病与辨证相结合及对症处理,治疗上采用自拟“菲宁饮”为基本方,辨治各型非小细胞肺癌。导师辨治肺癌有其特色,如临床常使用有毒中药以毒攻毒；常使用自拟的“抗毒I号”、“抗毒II号”、“生血I号”、“生血II号”治疗放化疗的毒副作用等。导师认为中医药治疗肺癌有较好的优势和特色,可以提高患者生活质量,延长生存期。3、文献研究是整理名老中医经验的前提,临床跟诊学习、客观准确收集病例信息是基础,后期使用合理的统计分析方法是关键,而认真用心感悟名老中医学术思想是整理其经验的核心。