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糖尿病肾脏疾病（Diabetic kidney disease,DKD）是糖尿病的主要微血管并发症之一,近年来已经逐渐成为慢性肾脏病（Chronic kidney disease,CKD）的主要病因之一。国外目前对此类患者的治疗手段主要从以下三个危险因素实施控制——高血压、高血糖与脂代谢紊乱,此外还包括生活方式调整和宣传教育的综合管理模式。在DKD的目前治疗方案中,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS）一直是少数对本病有确切疗效的主要手段。许多国内外研究表明,血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI）及血管紧张素受体阻滞剂（Angiotensin receptor blocker,ARB）类药物均可以延缓蛋白尿进展,但无充足的证据显示这些药物可以带来终末期肾脏病（End stage renal disease,ESRD）的获益。国内学者在临床中发现,以中医药治疗DKD具有较为明显的缓解患者临床症状及改善患者临床指标的作用,故关于DKD发病机制在中医方面的研究近年来层出不穷。DKD在中医中被认为属于“消渴病肾病”范畴,病位在肾络,由于其较长病程的特点,病性虚实夹杂,且在DKD的各个时期由于病机一直处在不断演变中,故在DKD病情的发生发展中,其病机由于其不同时期的“虚”“实”中不同中医证素的比例不同,所表现出的病机特点也不同,经历了从早期的正气尚可抗争邪气,邪气不盛,逐渐转变成正邪剧烈交争,而后在中晚期,随着正气不断亏虚,逐渐导致气血阴阳俱损的同时,邪气不断亢盛,气郁于体内,血瘀、痰湿不断纠缠交结,形成了虚证以气虚证为主,实证以血瘀证为主的病机,同时最终形成了“肾络微型癥瘕”等有形之邪,在此病情发展过程中,“肾络微型癥瘕”状态不断演变,从无形到有形,从瘕聚到癥积,酿生该病。DKD的现代发病机制研究也是国内外研究热点之一。目前该病被认为是主要以糖、脂代谢紊乱为主,引起促炎/抗炎失衡的炎症性疾病,促炎/抗炎失衡的表现包括促炎因子与抗炎因子的水平失调,其中促炎因子肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α,TNF-α）作为经典的促炎因子,在DKD诸多炎症信号通路研究中具有重要地位。而在抗炎因子中,血清脂联素（Adiponectin,ADPN）作为由脂肪细胞分泌的胰岛素抵抗性负性调节因子,它具有提高胰岛素活性、抑制炎症反应信号通路,以达到抑制炎症的作用。有研究表明,在糖尿病肾脏疾病患者血流动力学、血糖、血脂代谢紊乱的环境下,机体会在抑制ADPN等抗炎因子的同时,加剧肾脏固有细胞产生大量TNF-α等促炎因子,并加快炎性细胞的浸润,导致促炎/抗炎平衡失调,机体出现微炎症状态,造成肾脏损伤,产生蛋白尿,使得DKD病程不断进展。现为进一步探讨DKD中晚期疾病在发生发展的过程中机体微炎症状态与DKD中晚期所形成的的气虚血瘀证之间的关系,故拟开展关于DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）)气虚血瘀证患者与炎症因子TNF-α、ADPN水平的相关性以及从促炎/抗炎平衡角度研究机体微炎症状态与DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）)气虚血瘀证患者临床指标之间相关性的研究。目的和意义:本研究拟借助包括糖尿病肾脏疾病证候观察表的病例报告表,探索糖尿病肾脏疾病Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者的单一中医证素以及复合中医证素分布及特征,并分析其血清白蛋白（Albumin,ALB）、尿素氮（Ure a Nitrogen,BUN）、估算肾小球滤过率（Estimated glomerular filtration rate,eGFR）、24 小时尿蛋白定量（24-hour urine protein,24h-UTP）、血肌酐（Serum creatinine,SCR）等临床相关指标与炎症因子TNF-α、ADPN以及相关中医证素之间的相关性。研究方法:本研究拟采用横断面临床研究方法,收集DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者病例共60例,测定相关临床指标,收集所有患者的相关中医证候学资料,同时留取所有患者的血清标本,采用酶联免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）测定炎症因子TNF-α含量以及ADPN含量,并进一步分析该类患者的单一中医证素及复合中医证素分布特征及规律,深入研究该类患者的中医证素、炎症因子TNF-α和ADPN以及相关临床指标之间的相关性。研究结果:1对60例DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者进行单一中医证素的分析,发现此期患者最常见的证型除了气虚证和血瘀证,其次是浊毒证,其中阳虚证较少见。2在60例DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者的单一中医证素分析的基础上,基于将所有四种虚证证素和四种实证证素进行两两组合的原则进行复合中医证素分析,发现除了气虚血瘀证在复合中医证素分析中所占的比例最高,其次是气虚浊毒证。而后在气虚血瘀证的基础之上进一步进行三种复合中医证素分析发现气虚血瘀证兼见气滞证、浊毒证最多见,兼见阳虚证最少。3将60例DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者根据气虚血瘀证的中医证候积分的高低水平（气虚证与血瘀证的中医证候积分相加是否≥12分）分为气虚血瘀证重组和气虚血瘀证轻组,发现气虚血瘀证重组的24h-UTP水平高于气虚血瘀证轻组,且两组存在较为明显的统计学差异,而且发现气虚血瘀证重组患者的TNF-α含量高于气虚血瘀证轻组,同时气虚血瘀证重组患者的ADPN含量低于气虚血瘀证轻组,两组存在较为明显的统计学差异。4对60例DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者气虚证积分、血瘀证积分分别与BUN、Scr、eGFR、24h-UTP等临床指标进行相关性分析发现,气虚证与24h-UTP呈正相关性,血瘀证与Scr呈正相关性,以上具有统计学意义。并进一步研究四种虚证积分与四种实证积分分别与炎症因子ADPN含量、TNF-α含量的相关性发现,气虚证与ADPN呈负相关性,血瘀证与TNF-α呈正相关性,以上具有统计学意义。5对60例DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24hUTP≤3g）气虚血瘀证患者的炎症因子TNF-α含量以及ADPN含量以及其他相关临床指标如eGFR、Scr、BUN、Alb、24h-UTP等进行相关性分析发现,TNF-α与ADPN呈负相关性,具有统计学意义。研究结论:1 DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者中,气虚证与ADPN含量呈负相关,血瘀证与TNF-α含量呈正相关,炎症因子TNF-α、ADPN的异常表达可能与该类患者“气虚血瘀”的中医证素相关,且气虚血瘀的证候积分与蛋白尿严重程度呈正相关。2本研究从临床角度初步证明了一方面在DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者中临床表现出的蛋白尿水平与炎症因子TNF-α、ADPN的异常表达可能相关,另一方面提示了在DKD Ⅳ期蛋白尿表型（0.5g≤24h-UTP≤3g）气虚血瘀证患者中所表现出的“气虚”与“血瘀”与TNF-α、ADPN的异常表达也可能相关,以上提示了通过调控TNF-α、ADPN水平的促炎/抗炎平衡失调来改善DKD中晚期患者的临床指标与临床症状可能是潜在的DKD治疗靶点之一。