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子宫腺肌病(adenomyosis,AM)是指子宫内膜腺体及间质存在于子宫肌层内,并伴随着周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。痛经进行性加重和月经量增多是该病常见的临床症状,给患者带来极大痛苦,严重影响了患者正常生活和日常工作。然而,目前关于AM的发病机制尚不明确,有效治疗AM也比较困难,因此制定出有效治疗AM的方案是目前研究的热点。随着科技的进步及学者们不断的深入研究和临床探索,治疗AM的方法越来越多,如药物治疗,手术治疗及非侵入性治疗等,其中全子宫切除术是目前唯一经循证医学证实的能够彻底根治AM的有效方法。但随着AM发病率的增加及该病的年轻化趋势,全子宫切除越来越不为人们所接受,临床治疗中也逐渐趋向于非侵入性治疗,如:宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing in uterine system,LNG-IUS),双侧子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization,UAE)和高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)等。而非侵入性治疗主要是以减轻患者痛经及经量增多等症状为治疗目的,因此明确AM的疼痛及经量增多机制,受到国内外学者的关注,越来越多的研究表明神经生长因子(nerve growth factor,NGF)及神经生长因子受体(nerve growth factor receptor,NGFR)在子宫的表达水平与AM痛经有极大关系。还有学者提出子宫结合带(the uterine junction zone,JZ)的结构异常与AM发病密切相关,这使我们对AM发病机制有了新的认识,为不断探索新的治疗方案提供了新思路。目的:1观察并比较LNG-IUS、UAE和HIFU三种方式治疗AM的临床疗效。2以AM患者为研究对象,以HIFU治疗为研究重点,通过前瞻性临床观察,客观评价HIFU治疗AM痛经的有效性和安全性,进一步证实HIFU可通过消融JZ部位达到治疗AM痛经的目的。3结合近几年来国内外对AM痛经机制的最新研究,从神经致痛机制角度出发,以NGFR为切入点,通过免疫组化检测NGFR在JZ的表达情况,进一步探讨NGFR表达强度与痛经的相关性。方法:1临床研究1.1选取因AM就诊于我院的患者,根据患者适应症及自身意愿给予不同方案治疗,分为:LNG-IUS组、UAE组和HIFU组,各20人,HIFU治疗后第一天均行盆腔MRI检查,评估治疗效果;分别于治疗后1个月,6个月和12个月进行随访,随访内容包括:术后痛经情况、月经量变化、妇科超声及术后并发症和妊娠情况,并统计各随访时间每组患者子宫体积及病灶体积,组内运用重复测量法统计各指标的变化水平,组间各指标的比较采用方差分析或Kruskal-Wallis-H检验。1.2选取因AM痛经行HIFU治疗的患者,其中患者均无内科合并症及激素药物治疗史,所选患者均由同一术者行HIFU治疗,治疗过程中均对JZ部位进行超声消融,共33例,术后第一天盆腔MRI检查,分别于患者术后1个月,6个月和12个月进行随访,随访均由同一医务人员进行,随访内容包括:术后痛经情况、月经量变化、妇科超声及术后并发症和妊娠情况,计算患者子宫体积及体积缩小率,运用重复测量法统计各指标的变化水平。2实验室研究本研究以因AM行全子宫切除术的患者为研究对象,患者近期均无感染及激素治疗史,共40例,术前分别根据视觉模拟评分法(visual analogue scale score,VAS)对AM患者的痛经程度进行评分,痛经评分0~10分不等,择期行全子宫切除术,术后参照患者术前磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)提示的JZ位置与厚度,分别取患者JZ部位组织,大小约15mm×15mm×5mm,用10%福尔马林固定液固定在4℃冰箱中保存24小时后行石蜡包埋。待标本达到一定数量后切片,采用SP免疫组化法检测患者JZ部位NGFR的表达情况。显微镜下观察每个标本的染色强度并评分,分别计算每个标本的阳性细胞百分比,每例患者阳性表达按染色强度和阳性细胞百分比的乘积计算,采用Spearman法分析NGFR在JZ的表达水平与痛经程度的相关性。结果：1临床研究1.1 LNG-IUS、UAE和HIFU三种方式治疗AM,术后随访结果示:患者痛经评分明显低于术前(F=587.09,P<0.001),三组间比较有统计学差异(F=3.53,P<0.05);经量明显减少(F=232.94,P<0.001),三组间比较有统计学差异(F=4.33,P<0.05);子宫体积也小于术前(F=234.54,P<0.001),三组间比较有统计学差异(F=3.90,P<0.05);病灶体积较术前明显减低(F=61.27,P<0.001),三组间比较亦有统计学差异(F=3.29,P<0.05);60名患者治疗后均未出现月经周期紊乱、阴道异常排液、闭经等不适。其中LNG-IUS组3例复发;UAE组和HIFU组分别可见1例患者复发;其余患者均未见复发。1.2 HIFU消融JZ部位的AM患者,分别于术后1个月、6个月和12个月随访患者症状缓解情况,结果与术前相比,治疗后痛经评分明显低于治疗前(F=246.94,P<0.001);经量明显减少(F=252.00,P<0.001);子宫体积也明显小于术前(F=107.47,P<0.001);33例患者术后均未见不良反应,其中正常妊娠患者4例,术后复发患者3例。2实验室研究2.1 NGFR在40例患者JZ组织中均有表达,主要表达于腺体细胞的细胞质中。2.2 NGFR在JZ中的表达与痛经程度有显著相关性,随着VAS痛经评分增加,NGFR阳性表达增强,结果有统计学意义(r=0.932,P<0.001)。结论:1 LNG-IUS、UAE和HIFU三种非侵入性治疗方式治疗AM均安全有效,其中UAE和HIFU疗效相当,但HIFU治疗更无创,患者术后恢复更快,副作用更少。2 HIFU可以通过消融JZ部位达到治疗AM的目的。3 NGFR高表达于AM患者JZ的腺体细胞细胞质中,并且NGFR在JZ腺体中的阳性表达与AM患者痛经程度正相关。