高血压是指动脉收缩压和/或舒张压增高,以常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。高血压是最常见的心血管疾病,严重威胁人类的健康。调查显示,我国高血压的平均患病率呈不断增长趋势,高血压患者日益增多,2006年已达2亿人。高血压不仅是一种独立的疾病,而且是冠心病、心衰、脑卒中等疾病的主要危险因素,因此,控制高血压不仅要着眼于降低血压、改善症状,而且应当注重靶器官的保护。动脉粥样硬化是高血压靶器官损害的重要中间坏节。长期的血压升高刺激动脉壁,易产生粥样硬化甚至斑块,从而影响其生理功能,导致一系列病理改变。颈动脉位置表浅,易于观察,代表性强,能够在一定程度上反映全身动脉粥样硬化的情况;颈动脉超声检查直观、快速、价廉、无创,能早期检出动脉粥样硬化的有无和程度,斑块的大小和部位。因而,观察颈动脉成为了解全身动脉粥样硬化程度的“窗口”。中医药通过辨证分型治疗高血压,其疗效已逐渐被临床和实验研究所证实。但目前对高血压颈动脉粥样硬化证候特点及中医干预实验研究的报导较少。基于高血压颈动脉粥样硬化的危害及其特殊性,有必要进行深入探讨。本课题通过自制调查表对高血压颈动脉粥样硬化患者进行一般情况、证候、颈动脉超声指标及实验室检查指标等方面的调查,初步阐明高血压颈动脉粥样硬化的证候特点,为中医辨证论治高血压颈动脉粥样硬化乃至高血压其他部位动脉粥样硬化奠定基础。同时,通过实验研究,探讨辨证论治参以活血化瘀的中医干预治疗对高血压颈动脉粥样硬化的有效性及可行性,从而为中医药辨证治疗本病乃至中医药辨证治疗高血压动脉粥样硬化提供参考和客观依据。本课题包括以下三部分内容:1.理论研究理论研究部分,通过对相关古籍及现代文献的查阅与研究,对高血压颈动脉粥样硬化与中医证型的关系、中医辨治高血压病古代文献、中医辨治高血压病近代研究进展以及中医药治疗颈动脉粥样硬化研究进行了较为全面的综述,初步归纳出了高血压颈动脉粥样硬化的一般研究切入点、高血压颈动脉粥样硬化的普遍证型类别以及中医药治疗颈动脉粥样硬化的基本方法和有效药物。从而为研究高血压颈动脉粥样硬化的证候特点、探索高血压颈动脉粥样硬化的中医治疗提供了理论依据。2.临床调查2.1目的:初步阐明高血压颈动脉粥样硬化的一般特征及临床证候特点。2.2方法:采用自制问卷调查、临床查体相结合方式对纳入患者进行临床调查。所有病例均来自于广安门医院综合科住院患者。调查内容包括姓名、年龄等一般情况,眩晕、头痛等症状,血压、心律等体征,以及血脂、血糖、颈动脉超声等理化检查。填写统一的病例调查表。数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料,符合或基本符合正态分布的资料,采用一维方差分析,结果以均数±标准差((?)±s)形式表示;计量资料,不符合正态分布的,采用秩和检验;两个连续变量之间的相关性,采用皮尔逊相关系数(PearsonCorrelation)表示。2.3结果2.3.1一般情况2008年9月至2009年4月共120例符合标准的患者参与了本项调查,其中男性62例(51.7%),女性58例(48.3%);年龄最小40岁,最大75岁,平均年龄67.43±8.03岁;高血压病史最短5日,最长51年,平均15.03±11.17年;高血压分级,1级74例(61.7%),2级26例(21.7%),3级20例(16.7%);高血压危险分层,低危5例(4.2%),中危13例(10.8%),高危24例(20.0%),极高危78例(65.0%);颈动脉内中膜增厚者(IMT≥0.9mm)19例(15.8%),动脉内中膜增厚并发动脉粥样硬化斑块者101例(84.2%)。中医证型,主证方面,阴虚阳亢证29例(24.2%),气阴两虚证53例(44.2%),阴阳两虚证27例(22.5%),肝风内动证11例(9.2%);兼证方面,血瘀证43例(35.8%),痰浊证39例(32.5%),痰瘀互阻证35例(29.2%),无兼证者3例(2.5%)。证型的分布方面,主证为阴虚阳亢证的患者中,13例(44.8%)兼血瘀证,9例(31.0%)兼痰浊证,6例(20.7%)兼痰瘀互阻证,1例(3.4%)无兼证;主证为气阴两虚的患者中,22例(41.5%)兼血瘀证,20例(37.7%)兼痰浊证,10例(18.9%)兼痰瘀互阻证,1例(1.9%)无兼证;主证为阴阳两虚的患者中,7例(25.9%)兼血瘀证,2例(7.4%)兼痰浊证,18例(66.7%)兼痰瘀互阻证;主证为肝风内动证的患者中,1例(9.1%)兼血瘀证,8例(72.7%)兼痰浊证,1例(9.1%)兼痰瘀互阻证,1例(9.1%)无兼证。2.3.2高血压颈动脉粥样硬化的一般特征随着血压级别的增高,颈动脉IMT值、最大斑块厚度、最大斑块长度逐渐增大,颈动脉内径逐渐缩小(P＜0.05,P＜0.01或P＜0.001);随着危险分层的增高,颈动脉IMT值、最大斑块厚度逐渐增大,最大斑块长度、颈动脉内径在不同危险分层组间差异无显著意义(P＞0.05)。颈动脉IMT值、最大斑块长度、最大斑块厚度与年龄呈正相关,颈动脉内径值与年龄呈负相关(Pearson系数:0.113,0.062,0.039,-0.042)。颈动脉IMT值、最大斑块长度、最大斑块厚度与病程呈正相关,颈动脉内径值与病程呈负相关(Pearson系数:0.391,0.253,0.488,-0.301)。相对于无合并疾病的高血压患者,高血压合并心、脑、肾、其他部位动脉粥样硬化、代谢性疾病时,颈动脉IMT值增大(P＜0.05,P＜0.01或P＜0.001)。随着高血压患者吸烟量的降低,颈动脉IMT值逐渐减小(P＜0.05或P＜0.001);随着高血压患者体重的增加,颈动脉IMT值逐渐增大(P＜0.05)。颈动脉IMT值与血浆GLU、CHO、TG、LDL、VLDL、CRP、UA水平呈正相关,与血浆HDL水平呈负相关;颈动脉内径值与血浆HDL水平呈正相关,与血浆GLU、CHO、TG、LDL、VLDL、CRP、UA水平呈负相关;颈动脉最大斑块厚度值与血浆GLU、CHO、TG、LDL、VLDL、CRP、UA水平呈正相关,与血浆HDL水平呈负相关。2.3.3高血压颈动脉粥样硬化特征的证候特点2.3.3.1不同证型间颈动脉粥样硬化特征的比较以主证分组时,IMT值方面,阴阳两虚证组＞气阴两虚证组＞阴虚阳亢证组＞肝风内动证组(P＜0.05),斑块厚度值方面,阴阳两虚证组＞阴虚阳亢证组＞气阴两虚证组＞肝风内动证组(P＜0.05),颈动脉内径值及颈动脉最大粥样斑块长度值在不同主证组间无显著差异(P＞0.05)。以兼证分组时,IMT值方面,痰瘀互阻证组＞血瘀证组＞痰浊证组＞无兼证组(P＜0.05);颈动脉内径方面,无兼证组＞痰浊证组＞血瘀证组＞痰瘀互阻证组(P＜0.05),颈动脉最大粥样斑块长度、厚度值在不同兼证组间无显著差异(P＞0.05)。综合主证、兼证分析颈动脉粥样硬化特征性指标。IMT值方面,阴虚阳亢证组、气阴两虚证组均表现为痰瘀互阻证组＞血瘀证组＞痰浊证组＞无兼证组(P＜0.05),阴阳两虚证组表现为痰瘀互阻证组＞血瘀证组＞痰浊证组(P＜0.05);颈动脉内径值方面,阴虚阳亢证组、气阴两虚证组表现为无兼证组＞痰浊证组＞血瘀证组＞痰瘀互阻证组(P＜0.05),阴阳两虚证表现为痰浊证组＞血瘀证组＞痰瘀互阻证组(P＜0.05)。颈动脉最大斑块厚度值方面,阴虚阳亢证组、气阴两虚证组表现为痰瘀互阻证组＞血瘀证组＞痰浊证组＞无兼证组(P＜0.05),阴阳两虚证组表现为痰瘀互阻证组＞血瘀证组＞痰浊证组(P＜0.05);肝风内动组兼夹不同兼证时,颈动脉粥样硬化特征性指标无显著性组间差异(P＞0.05)。2.3.3.2基于症状的颈动脉粥样硬化特征分析眩晕、头昏等12个症状的IMT值随评分的增高而增大(P＜0.05),眩晕、头昏等5个症状的颈动脉内径值随评分的增高而减小(P＜0.05),眩晕、头沉等9个症状的最大斑块厚度值随评分的增高而增加(P＜0.05);余症状的颈动脉粥样硬化特征性指标在不同评分组间无显著差异(P＞0.05)。2.3.3.3基于体征的颈动脉粥样硬化特征分析口唇紫暗等3个体征的颈动脉IMT值随评分的增高而增加(P＜0.05);口唇紫暗、手掌暗红等3个体征的颈动脉内径值随评分的增高而减小(P＜0.05);目眶发暗等3个体征的最大斑块厚度值随评分的增高而增加(P＜0.05);余体征的颈动脉粥样硬化特征性指标在不同评分组间无显著差异(P＞0.05)。2.3.3.4综合主证、兼证的高血压颈动脉粥样硬化特征性症状、体征分析根据已筛选出的高血压颈动脉粥样硬化特征性症状和体征,得出:相同主证,兼证越重(痰瘀互阻证组＞血瘀证组＞痰浊证组＞无兼证组),症状越重;相同主证,兼证越重(痰瘀互阻证组＞血瘀证组＞痰浊证组＞无兼证组),体征越重。2.3.3.5不同舌象、脉象之间颈动脉粥样硬化特征比较舌质大致分为暗红、暗红有瘀斑、淡、鲜红4种,颈动脉IMT值、最大斑块厚度值表现为:暗红有瘀斑组＞暗红组＞淡红组＞鲜红组(P＜0.01或P＜0.001),颈动脉内径值在不同舌质组间无差异(P＞0.05);颈动脉粥样硬化特征性指标在不同舌体、舌苔组间无差异(P＞0.05)。脉象大致归纳为弦、弦滑、沉弦、弦细滑、沉细、细滑、细、滑、沉、促、缓、结、迟等13种,颈动脉粥样硬化特征性指标在不同脉象组间无差异(P＞0.05)。2.4结论通过研究,我们认识到,血压越高、危险分层越高、病程越长、并存有临床情况或并存心血管病危险因素,眩晕等特征性症状越重,口唇紫暗等特征性体征越重,颈动脉粥样硬化的程度越重。提示可以通过IMT值等特征性指标估计本病的危险程度,预测合并病变,更好的预防高血压其他部位动脉粥样硬化甚至靶器官损害。通过研究,我们发现,高血压颈动脉粥样硬化的证候特点基本符合血瘀证的特点,而且颈动脉粥样硬化的程度越重,临床症状、体征的越重,血瘀证越重。前期的研究显示,血瘀证贯穿于高血压病始终,在辨证论治的基础上参以活血化瘀较单纯的辨证论治更具优势,表现为更有效的降压、改善症状、逆转靶器官损害、提高生活质量。前期研究和本研究结果共同提示:血瘀是高血压颈动脉粥样硬化乃至高血压动脉粥样硬化的重要病机,在辨证论治的基础上参以活血化瘀,对于预防和治疗高血压颈动脉粥样硬化具有可行性。由于颈动脉是全身动脉的“窗口”,能在一定程度上反映全身动脉粥样硬化的程度,因此进一步推测在辨证论治的基础上参以活血化瘀干预高血压其他部位动脉粥样硬化具有可行性。3.实验研究3.1目的:探讨天麻舒心颗粒降压及改善颈动脉重构的疗效。3.2方法:50只自发性高血压大鼠(SHR)随机分成天麻舒心大、中、小剂量组、阳性对照组、模型对照组,10只Wistar大鼠为正常对照组。分别给予不同剂量的天麻舒心浸膏液、卡托普利片、蒸馏水。3个月内,每2周测量1次鼠尾动脉收缩压;3个月后,处死动物,观察左颈总动脉组织形态,测量其内中膜厚度、腔径、内中膜厚度/腔径,检测血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。3.3结果:3.3.1对SHR血压的影响:实验第4周,各给药组血压均较模型组有所下降,以阳性组最为显著(P＜0.001)。此后的第6、8、10、12周,天麻大、中组、阳性组血压水平均较模型组有所下降(P＜0.01或P＜0.001)。总体来看,天麻各组血压虽有所上升(给药前血压&第12周血压:大剂量组162.38±12.86mmHg&182.06±8.80mmHg,中剂量组162.89±9.81mmHg&186.06±15.20mmHg,小剂量组163.23±12.41mmHg&197.49±12.19mmHg),但上升的幅度明显低于模型组(给药前血压&第12周血压:161.87±10.20mmHg&205.38±17.35mmHg),说明天麻舒心颗粒可以延缓SHR血压升高。3.3.2天麻舒心颗粒对颈动脉的影响3.3.2.1对颈动脉壁组织病理学的影响模型组血管中膜增厚最为明显,表现为肌细胞增生活跃,排列紊乱以及部分弹力膜断裂。天麻舒心各剂量组和阳性对照组血管增厚均不明显,肌细胞排列整齐,未见弹力膜断裂。3.3.2.2对颈动脉壁形态学指标的影响给药12周后,颈动脉内-中膜厚度方面,与模型组(383.65±82.93μm)比较,各给药组均显著降低(天麻大、中、小剂量组、阳性组:271.68±66.48μm,273.57±61.94μm,349.11±48.15μm,203.71±33.45μm,P＜0.01或P＜0.001);颈动脉腔径方面,与模型组(814.16±98.55μm)比较,天麻各组腔径均增大(天麻大、中、小剂量组:1122.23±335.23μm,942.53±150.87μm,1085.85±322.43μm,P＜0.01或P＜0.001),而阳性组未见显著增大(885.55±55.07μm,P＞0.05);内中膜厚度/腔径值方面,与模型组(0.49±0.15)比较,各给药组比值均显著减小(天麻大、中、小剂量组、阳性组:0.25±0.04,0.29±0.06,0.36±0.14,0.23±0.04,P＜0.001),其中,天麻大剂量组与阳性组无显著差异(P＞0.05)。3.3.3对PRA、AngⅡ水平的影响给药12周后,与模型组(16.67±8.87 ng/ml·小时)比较,各给药组PRA均有所降低,以天麻中剂量组最为显著(6.10±3.93 ng/ml·小时,P＜0.01);与模型组(1205.79±360.68 pg/ml)比较,各给药组AngⅡ水平均有所下降(天麻大、中、小剂量组、阳性组:541.43±147.56 pg/ml,411.10±128.89 pg/ml,568.18±422.40 pg/ml,850.60±347.10 pg/ml),以天麻舒心各组最为显著(P＜0.001),均低于阳性组,接近于正常组水平(P＞0.05)。3.4结论天麻舒心颗粒的降压作用满意,能有效改善颈动脉重构,扩张血管,降低PRA、AngⅡ的水平,提示其逆转动脉重构的作用与降压、扩张血管、干预RAAS等相关;另外,大剂量组在各方面均优于中、小剂量组,说明本药的效果与剂量相关,并呈一定的量效关系。总之,天麻舒心颗粒治疗高血压病确切有效,而且能在一定程度上改善动脉重构,提示中医干预高血压颈动脉粥样硬化具有其有效性。结合既往的研究,推测以中医干预高血压颈动脉粥样硬化,特别是在辨证论治的基础上参以活血化瘀干预高血压颈动脉粥样硬化乃至高血压其他部位动脉粥样硬化具有可行性。