目的:《中国心血管报告2018》指出高血压是最常见的慢性非传染性的疾病,也是全球疾病负担最重的疾病^[1]。控制高血压的发生与患病具有重要意义。国内外关于高血压的控制以及健康管理有着许多研究,不过多是依照其他国家本国的医疗体系特点及情况建立的,或是具有一定的侧重,在我国实施大多不能全面综合地对高血压进行控制和管理,所以本研究探索构建适合我国国情的慢性病健康管理模式,同时基于该模式进行高血压患者干预效果的评价。材料和方法:本研究首先于2013年7月-2013年8月采用整群随机抽样方法开展沈阳城区慢性病高危人群高血压影响因素的调查,进行横断面研究,选择沈阳市城市社区18岁以上常住居民3014人作为调查对象进行面对面填写问卷,收集有效问卷3014份,有效回收率为100%。本研究通过问卷调查和体格检查获取资料,其中问卷包括健康风险评估调查问卷、焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）,应用SPSS22.0进行统计学分析,单因素分析用c2检验,多因素分析用Logistic回归分析;其次借鉴国内外研究创新构建新型整合式健康管理模式并应用其进行干预研究,干预研究随机抽取沈阳市内五个行政区域的27个社区卫生服务中心就诊的18-79岁的高血压患者共812人于2013年9月-2015年9月进行高血压患者干预,其中试验组346人采用整合式健康管理模式,对照组466人采用传统健康管理模式,两组均采取前瞻性队列研究,通过问卷调查和体格检查获取资料,最后完成持续管理人数为680人,整体失访率为16.3%,其中试验组284人,对照组396人,干预研究应用SPSS22.0进行统计学分析,采用c2检验进行等级变化的检验,其中等级变高则视为“进展”、等级不变则视为“无变化”、等级变低则视为“改善”;对连续性变量采用重复测量方差分析研究不同干预方法与不同干预时间对高血压患者血压及其他次要指标变化的影响,分类变量则通过广义估计方程进行分析,检验水准为α=0.05。结果:本研究首先通过横断面调查,对沈阳市城市地域社区慢性病高危人群的生物学指标、行为指标、心理水平以及多种慢性病共存等方面的情况进行初步的考察,得到沈阳市城市地域社区慢性病高危人群高血压危险因素为年龄、收入水平、高血压家族史、BMI、空腹血糖、总胆固醇、烹调油摄入量、合并高血脂;其次本研究借鉴国内外健康管理先进经验,采用文献研究法和专题小组讨论法率先构建了以循证医学为基础的、个性化的、全面整合全科医疗和个性化疾病预防的新型整合式健康管理模式。接下来基于构建的新模式开展高血压患者干预研究。研究应用新型整合式的健康管理模式与传统健康管理模式对高血压患者进行两个周期的干预,得到（1）收缩压总体两个周期的进展率试验组均低于对照组。第一周期中年和老年高血压患者收缩压的进展率,试验组低于对照组;到了第二周期,三个年龄段的高血压患者收缩压的进展率试验组均低于对照组。在整个两周期中,试验组和对照组的自身前后比较发现,干预前后的收缩压有差别（P<0.05）,时点和干预方式之间均存在交互效应,即试验组和对照组在干预前后收缩压均有不同程度变化。（2）舒张压总体上试验组和对照组在整个干预周期内的结果未出现显著差异,但是试验组和对照组的总体趋势是下降的。在第二周期可以看到青年人的干预改善率试验组远大于对照组。在整个两周期中试验组和对照组两组自身前后对照得到干预前后的舒张压有差别（P<0.05）,时点可以显著影响舒张压的变化,即试验组和对照组患者的舒张压在不同干预时点变化趋势不同。（3）通过两个周期的干预后试验组BMI改善率与对照组持平,试验组的进展率呈现明显低于对照组的趋势,整个两周期实验组和对照组的自身前后对照得到干预前后的BMI有差别（P<0.05）,干预方式可以显著影响BMI的变化,即试验组和对照组在不同干预时点变化趋势不同。（4）通过两个周期的干预试验组与对照组的血糖、血脂以及行为相关指标等均有不同程度的改善。结论:本研究得到沈阳市城市地域社区慢性病高危人群高血压危险因素为年龄、收入水平、高血压家族史、BMI、空腹血糖、总胆固醇、烹调油摄入量、合并高血脂;本研究借鉴国内外健康管理先进经验,率先创新构建了新型整合式健康管理模式,全科医疗和个性化疾病预防进行了全面整合。采用新型整合式健康管理模式对高血压患者进行了两周期干预,发现新型整合式健康管理模式实用有效,优于传统健康管理模式。