背景传统上用血浆葡萄糖诊断糖尿病。糖化血红蛋白反映近期3个月的血浆葡萄糖水平。流行病学研究显示在非糖尿病成人中糖化血红蛋白水平可以预测糖尿病的发生、心血管疾病的发生和死亡率。糖化血红蛋白反映一段时间内的血浆葡萄糖水平,与糖尿病慢性并发症的相关性比单次血浆葡萄糖水平更强,因此可能是糖尿病诊断的更好的生化指标,可以作为诊断标准之一。2009年美国糖尿病协会在糖尿病的诊疗标准中规定糖化血红蛋白大于等于6.5%可以诊断糖尿目的在中国的高危人群中以OGTT为金标准检验糖化血红蛋白诊断糖尿病的敏感性、特异性和一致性,并对两种诊断结果不同人群的心血管危险因素进行比较,以了解哪个标准更能预测心血管危险因素。研究设计和方法研究对象：从2007年6月至2008年5月,我们完成了山东省的《全国糖尿病及代谢综合征调查》工作,研究方案经过齐鲁医院伦理委员会通过,所有受试者均签署知情同意书。我们选择其中年龄大于45岁的未诊断糖尿病的701人。研究设计：患者空腹至少8小时,做口服葡萄糖耐量试验,测定空腹血浆葡萄糖和2小时血浆葡萄糖。填问卷调查表,其中包括高血压,心血管疾病和糖尿病家族史等内容。测身高、体重,并计算体重指数(BMI),测血压。取静脉血测定空腹血浆葡萄糖和糖化血红蛋白,总胆固醇(TC),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c),甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c).用葡萄糖脱氢酶方法测定血浆葡萄糖水平,用高压液相色谱仪(HPLC)测定HbAIC。根据2009年ADA诊断标准,将受试者分为4组：真糖尿病组(两种方法均阳性),OGTT-糖尿病(空腹血浆葡萄糖水平大于等于7. Ommol/L或2小时血浆葡萄糖水平大于等于11. lmmol/L), HbAlc-糖尿病(糖化血红蛋白水平大于等于6.5%),非糖尿病(两种方法均阴性)。以口服葡萄糖耐量试验为金标准,用敏感性(OGTT阳性患者中HbAlc也阳性者所占的百分比)、特异性(OGTT阴性患者中HbAlc也阴性者所占的百分比)、阳性预测率(HbAlc阳性患者中OGTT也阳性者所占的百分比)、阴性预测率(HbAlc阴性患者中OGTT也阴性者所占的百分比)评价糖化血红蛋白诊断糖尿病的价值。为了了解两个标准哪一个能更好的预测心血管危险因素,我们对四组人群(真糖尿病组,OGTT-糖尿病组,HbAlc-糖尿病组,非糖尿病组)的血压、体重指数、总胆固醇水平、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平进行了比较。统计学方法用SPSS v11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL)完成统计学分析.连续性正态分布资料用均数加减标准差表示,偏态分布资料用中位数表示(甘油三酯,高密度脂蛋白胆固醇),分类资料用百分数表示。用Wilcoxon rank sum和Kruskal-Wallis tests比较四组中甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇水平。年龄为协变量,用协方差分析比较四组中血压、体重指数、总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平,双侧P值小于0.05.为有统计学差异。用ROC曲线描述糖化血红蛋白检测OGTT糖尿病的敏感性和特异性。结果共检测701人,平均年龄52±11岁(45-83岁)(女性392[56%]).平均体重指数26±3 kg/m2,糖化血红蛋白水平5.34±0.61%。在701个进行口服葡萄糖耐量试验的人中,检出94(13%)个糖尿病患者,236(34%)个糖尿病前期患者。在同样的人群中进行糖化血红蛋白测定,根据糖化血红蛋白大于等于6.5%诊断糖尿病,检出65(9%)的糖尿病患者,123(18%)个糖尿病前期患者,所以口服葡萄糖耐量试验比糖化血红蛋白测定能检出更多的糖尿病患者。用糖化血红蛋白预测OGTT-糖尿病ROC曲线下面积为0.843(95%的可信区间为0.798-0.888)。糖化血红蛋白大于等于5.1%预测糖尿病的敏感性为98.7%,特异性为33%,阳性预测值为18%,阴性预测值为99%。糖化血红蛋白大于等于7.0%时,预测糖尿病的敏感性为24%,特异性为99.7%,阳性预测率为92%,阴性预测率为89%。糖化血红蛋白大于等于6.5%预测糖尿病的敏感性为48.2%,特异性为97.8%,阳性预测率69%,阴性预测率92%。糖化血红蛋白和口服葡萄糖耐量试验两种诊断方法不完全一致。糖化血红蛋白大于等于6.5%的患者中30.7%未达到口服葡萄糖耐量试验诊断标准,52%的口服葡萄糖耐量试验诊断的糖尿病患者糖化血红蛋白小于6.5%,未达到糖化血红蛋白诊断糖尿病的标准。为了比较糖化血红蛋白测定和口服葡萄糖耐量试验与糖尿病并发症的关系,我们比较了四组人群的心血管危险因素,尤其关注两种诊断方法结果不一致的人群,以判断哪种诊断方法更能反映心血管病因素。三组糖尿病人群的年龄均大于非糖尿病组,校正了年龄的影响后,四组人群中除了舒张压和高密度脂蛋白胆固醇,其余的危险因子水平有明显区别。除了舒张压,真糖尿病组(两种方法均阳性)的所有心血管危险因素均高于非糖尿病组。除了高密度脂蛋白胆固醇和舒张压,HbAlc-and OGTT-糖尿病组所有的血脂水平、体重指数和收缩压均高于非糖尿病组,而两组的心血管危险因素水平没有差别。结论通过本研究,我们发现与OGTT比较,糖化血红蛋白大于等于6.5%做诊断糖尿病的标准特异性高,敏感性低。糖化血红蛋白测定和口服葡萄糖耐量试验两种诊断方法不完全一致。两种诊断标准反映了相同的心血管危险因子水平。我们的结果显示用糖化血红蛋白做诊断标准较OGTT检出的糖尿病患者减少,两者不一致。本研究中,糖化血红蛋白大于等于6.5%的患者中30.7%未达到口服葡萄糖耐量试验诊断标准,52%的口服葡萄糖耐量试验诊断的糖尿病患者糖化血红蛋白小于6.5%,未达到糖化血红蛋白诊断糖尿病的标准。本研究中糖化血红蛋白大于等于6.5%诊断糖尿病与OGTT的一致性为68.3%。根据我们的数据,心血管危险因子水平在HbAlc-和OGTT-糖尿病组水平相似而且都高于非糖尿病组。这是第一个比较HbAlc-和OGTT-糖尿病两组患者心血管危险因子的研究。根据我们的结果,用糖化血红蛋白测定代替OGTT试验将导致52%的OGTT糖尿病漏诊,这些患者已经存在较高的心血管危险因子水平。另一方面,只做OGTT试验将使30.7% HbAlc-糖尿病漏诊,这些患者可能已经存在糖尿病视网膜病变。所以没有哪一种方法可以作为诊断糖尿病的金标准。总之,在中国高危人群中,糖化血红蛋白测定诊断糖尿病敏感性有限,用它代替OGTT将使大约一半的已经存在心血管危险因子的患者漏诊。创新点和和限制性创新点：1),本课题对糖化血红蛋白诊断糖尿病进行了系统研究,并对两种诊断方法的一致性进行研究。2),本研究首次比较了两种诊断标准不一致人群的心血管危险因素水平,得出两者相似的结论。3)根据以上结果首次得出结论：用糖化血红蛋白测定代替口服葡萄糖耐量试验将使大约一半已经存在心血管危险因子的患者漏诊。限制性1)由于条件所限,例数较少。2)本课题为横断面研究,所以缺乏预测性,有条件应进行前瞻性研究。背景在中国大约60.7%的糖尿病患者没有确诊,因为他们中的大多数在疾病早期没有明显症状。糖尿病大血管和微血管并发症在疾病的早期甚至在糖尿病前期已经存在,中国的大庆研究和国外的研究均证实提前发现高危人群并进行饮食及生活方式的干预可以有效防止糖尿病的发生发展,可以有效预防并发症,所以早发现早诊断成为预防及治疗糖尿病及其并发症的关键。现有的糖尿病诊断标准为空腹血浆葡萄糖大于等于≥7.Ommol/L或葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖大于等于≥11.1mmol/L.空腹血浆葡萄糖较容易测定,可用于糖尿病的筛查,但是空腹血浆葡萄糖小于7.Ommol/L的患者往往被漏诊,中国目前单独2小时血浆葡萄糖大于等于11.lmmol/L的患者所占比例为46.6%。口服葡萄糖耐量试验费时又不方便操作,临床不易被患者接受。研究发现糖化血红蛋白与糖尿病特异性视网膜病变联系更密切,最近国际专家委员会建议将糖化血红蛋白做为诊断标准之一。然而一些研究提示以糖化血红蛋白做诊断标准,与口服葡萄糖耐量试验相比检出的糖尿病患者会减少。一些研究报告了空腹血浆葡萄糖结合糖化血红蛋白筛查糖尿病的结果,但是他们所用的空腹血糖受损的标准为6.1-6.9mmol/L，诊断糖尿病的标准为空腹血浆葡萄糖大于等于7.Ommol/L或2小时血浆葡萄糖大于等于11.lmmol/L。我们的研究用2009年美国糖尿病协会新标准：糖化血红蛋白大于等于6.5%,或空腹血浆葡萄糖大于等于7.Ommol/L,或2小时血浆葡萄糖大于等于11.lmmol/L。用新标准诊断糖尿病,我们评价空腹血浆葡萄糖结合糖化血红蛋白测定是否提高糖尿病的检出率,以找出一个简单易行的筛查糖尿病的方法。研究目的评价空腹血浆葡萄糖结合糖化血红蛋白是否能提高糖尿病的检出率,并据此找出更可行的筛查糖尿病的方法。1研究设计和方法1.1研究对象从2007年6月至2008年5月,我们完成了山东省的《全国糖尿病及代谢综合征调查》工作,研究方案经过齐鲁医院伦理委员会通过,所有受试者均签署知情同意书。我们选择年龄大于45岁的未诊断糖尿病的700人。1.2研究设计患者空腹至少8小时,做口服葡萄糖耐量试验,测定空腹血浆葡萄糖和2小时血浆葡萄糖。填问卷调查表,其中包括高血压,心血管疾病和糖尿病家族史等内容。测身高、体重,并计算体重指数(BMI),测血压。取静脉血测定空腹血浆葡萄糖和糖化血红蛋白,总胆固醇(TC),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c),甘油三酯(TGs)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c).用葡萄糖脱氢酶方法测定血浆葡萄糖水平,用高压液相色谱仪(HPLC)测定HbAIC。采用2009美国糖尿病协会新标准：糖尿病诊断标准：糖化血红蛋白大于等于6.5%,或空腹血浆葡萄糖大于等于7. Ommol/L,或2小时血浆葡萄糖大于等于11. lmmol/L。空腹血糖受损：空腹血浆葡萄糖在5.6-6.9 mmol/1之间;葡萄糖耐量受损：葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖7.8-11.1 mmol/L1.3统计学方法用SPSS vll.5 (SPSS Inc., Chicago, IL)完成统计学分析.连续性正态分布资料用均数加减标准差表示。用ROC曲线计算空腹血糖和糖化血红蛋白预测OGTT糖尿病的敏感性、特异性和切点。敏感性和特异性之和最大处即为最佳切点。分类资料的比较用chi-square test。2结果共检测700人,平均年龄52±11岁(45-83岁)(女性392[56%]).平均体重指数26±3 kg/m2,糖化血红蛋白水平5.34±0.61%.2.1用空腹血浆葡萄糖筛查糖尿病的结果。共检出93个OGTT糖尿病,其中46人FPG≥7.Ommol/L,47人空腹血浆葡萄糖小于7. Ommol/L。根据ROC曲线分析结果,空腹血浆葡萄糖大于等于5.6mmol/L为预测2小时OGTT糖尿病的最佳切点,在此切点敏感性为78.0%,特异性为73.3%。空腹血浆葡萄糖小于4.8mmol/L有98.7%的准确性排除糖尿病,空腹血浆葡萄糖大于等于6.7mmol/L有99%的准确性诊断2小时OGTT糖尿病。根据以上结果,将研究对象根据空腹血浆葡萄糖分为以下4组：FPG≥7.Ommol/L,6.9-5.6mmol/L,5.5-4.8mmol/L,和<4.8mmol/L(表1)。在FPG 6.9-5.6mmol/L组,为了检出35个糖尿病患者,需要给193个人做OGTT;在FPG 5.5-4.8mmol/L组,为了检出9个患者,368人需要做OGTT,而FPG<4.8mmol/L组的92人中只有一位糖尿病患者,故可以不做OGTT直接排除糖尿病。2.2用糖化血红蛋白筛查糖尿病的结果。共检出98位糖尿病,其中54人糖化血红蛋白大于等于6.5%可以直接诊断糖尿病,44位糖化血红蛋白小于6.5%。根据ROC曲线分析结果(图1),糖化血红蛋白大于等于5.6%预测OGTT糖尿病的敏感性为80.0%,特异性为77.0%。糖化血红蛋白小于5.0%排除糖尿病的准确性达到98.7%。根据以上资料和参考文献,将研究对象分为以下4组,HbAlc≥6.5%,6.4-5.6%,5.5-5.0%,和<5.0%.(表2).在HbAlc5.6-6.4%组,为了检出30位糖尿病,157人需要做OGTT,在HbAlc 5.0-5.5%组,,为了检出7位糖尿病,203人需要做OGTT。285糖化血红蛋白小于5%的人中只有2位糖尿病,可以不需要做OGTT直接排除糖尿病。2.3用FPG +HbAlc筛查糖尿病的结果。共检出98位糖尿病,其中64位糖化血红蛋白大于等于≥6.5%或者空腹血浆葡萄糖大于等于7. Ommol/L,这些人可以直接诊断糖尿病。在179个空腹血糖受损的人中,当HbAlc5.6-6.4%时,为了检出18位糖尿病患者,68人需要做OGTT;当HbAlc 5.5-5.0%时,为了检出6个糖尿病患者,64人需要做OGTT,而47位糖化血红蛋白小于5%的人不需要做OGTT可以直接排除糖尿病。在空腹血浆葡萄糖小于5.6 mmol/L的人中,当HbAlc5.6-6.4%时,为了检出8个糖尿病患者,80人需要做OGTT：377位糖化血红蛋白小于5.6%的人中只有2个糖尿病患者,可以不做OGTT而直接排除糖尿病。在此组研究者中,共有424位不需要做OGTT直接排除糖尿病。2.4对3种筛查糖尿病的方法进行比较。根据空腹血浆葡萄糖筛查糖尿病,49.5%的患者可以直接确诊,14%高危人群可以直接排除糖尿病,为了检出82个糖尿病患者,193人需要做OGTT;而根据糖化血红蛋白或者FPG+HbAlc筛查糖尿病,52.7%,和65.3%的糖尿病患者可以直接确诊,40%和61%的高危人群可以直接排除糖尿病,根据糖化血红蛋白筛查糖尿病,为了检出88位糖尿病患者,158人需要做OGTT,根据FPG+HbAlc筛查糖尿病,为了检出82位糖尿病患者,只有68人需要做OGTT。根据FPG+HbAlc可以比FPG直接诊断更多的糖尿病(P<0.05),并且根据FPG+HbAlc可以比FPG或HbAlc直接排除更多的糖尿病(P<0.01)。FPG+HbAlc可以明显减少做OGTT的人数。3结论FPG结合HbAlc是一个在高危人群中筛查糖尿病的有效方法。根据我们的结果,我们可以建议以下的方式筛查糖尿病：1)在高危人群中同时测定FPG和HbAlc,2)如果FPG≥7.Ommol/L或HbAlc≥6.5%,诊断糖尿病；3)如果FBG< 4.8mmol/L或HbAlc<5.0%,或者FPG<5.6mmol/L并且HbAlc 5.5-5.0%,可以直接排除糖尿病；4)如果FPG 5.6-6.9mmol/L并且HbAlc 5.6-6.4%,做OGTT; 5)如果只有IFG或HbAlc5.6-6.4%,,参考危险因素,越多发生糖尿病的可能性越大。背景肥胖是心血管疾病和2型糖尿病的重要危险因素之一。流行病学研究已经证明升高的体重指数和腰围是2型糖尿病、冠心病和高血压的独立危险因子。然而,肥胖的定义缺乏一致的标准,主要的分歧集中在全身性肥胖和脂肪组织分布异常哪一个是导致心血管疾病的主要原因。流行病学研究显示反映全身性肥胖的体重指数(BMI)是预测心血管疾病的有效指标,然而,一些研究表明反映中心性肥胖的指标腰围(WC)也能预测心血管疾病,并且其他的反映内脏脂肪的指标如腰围／身高(WHtR)比体重指数能更好的预测心血管及代谢指标异常。美国和欧洲关于这方面的研究较多,在中国尤其山东这方面的大型流行病学研究很少。研究目的在中国山东找出体重指数、腰围、腰围身高比值预测高血压、血脂异常、代谢综合征和2型糖尿病的最佳切点,并比较它们对高血压、血脂异常、代谢综合征和2型糖尿病的预测价值。研究方法研究人群从2007年6月至2008年5月,我们完成了山东省的《全国糖尿病及代谢综合征调查》工作,研究方案经过齐鲁医院伦理委员会通过,所有受试者均签署知情同意书。采取分层抽样方法对山东省的济南、泰安、济宁以及淄博等地的自然人群就糖尿病及代谢综合征患病率进行了调查。共选取3700人,年龄20-74,3400人参加了调查,供本分析的完整资料为3006人。受试者至少空腹8小时到指定医院,完成第一部分所示的调查问卷并进行各项检查。用标准方法测血压、体重、腰围,体重指数的计算方法：体重(千克)除以身高(米)的平方。实验室检查取静脉血测定空腹血浆葡萄糖,总胆固醇(TC),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c),甘油三酯(TGs)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c).用葡萄糖脱氢酶方法测定血浆葡萄糖水平,然后口服75克葡萄糖,2小时取血测定血浆葡萄糖。用胆固醇氧化酶法测定总胆固醇,用酶法测定甘油三酯,用直接法测定高密度脂蛋白胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇用Friedewald公式计算。统计分析男性女性资料分别统计。另外,对45岁以上的高危人群单独进行分析。连续变量用均数加减标准差表示,分类资料用百分数表示。组之间的比较连续变量用Student ttest,分类资料用chi-square tes。用ROC分析每个指标预测不同危险因素的敏感性、特异性,并找出最佳切点,用曲线下面积表示每个指标的预测价值。曲线下面积越大越好,曲线下面积为1时代表此指标在最佳切点能将正常者和异常者完全分开,曲线下面积为0.5时代表词指标没有预测价值。曲线上敏感性和特异性之和最大的点为最佳切点。用SPSS v11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL)完成统计分析,两个AUCs的比较用Z值：Z> 1.96, P< 0.05, Z> 2.58, P< 0.01.比较女性和男性的同一指标的AUCs时,用以下公式：Z=(AA-AB)/√(SEA2+SEB2),在此SE是标准误；比较两个不同指标预测同一危险因素的AUCs时,用以下公式：Z=(AA-AB)/√(SEA2+SEB2-2γSEA SEB),在此γ是AA和AB的相关系数,SE是标准误。结果受试者的基本资料研究样本的特点见表1。男性的平均体重指数、腰围、腰围身高比值、收缩压、舒张压、空腹血浆葡萄糖、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和总胆固醇均高于女性。年龄和2小时血浆葡萄糖水平男女两性相似。在男性,代谢综合征和高血压患病率高于女性,糖尿病和血脂异常患病率两性相似。人体侧指标与心血管危险因素男性女性不同人体测量指标的切点见表2。在男性体重指数预测高血压、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征的最佳切点是从24.5到25 kg/m2,腰围预测高血压、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征的最佳切点是从87.5到89.5 cm,腰围与身高的比值最佳切点为从0.52到0.53。在女性体重指数预测高血压、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征的最佳切点是从24.5到25 kg/m2,腰围预测高血压、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征的最佳切点是从82.5到83.5 cm,腰围与身高的比值最佳切点为从0.52到0.53。在女性,WHtR预测糖尿病和血脂异常的AUC值高于WC和BMI,预测高血压和代谢综合征时,WHtR和WC的AUC值相似,两者均高于BMI。在男性,WHtR预测糖尿病和代谢综合征的AUC值高于WC和BMI；预测血脂异常时,WHtR和WC的AUC值相似,两者均高于BMI；然而,预测高血压时,BMI的AUCA值高于WHtR。在女性BMI, WC和WHtR预测高血压、糖尿病和代谢综合征的AUC值均高于男性,预测血脂异常时无差别。然而,在女性WC和WHtR预测高血压和代谢综合征的AUC值明显高于男性。结论在中国山东地区在男性和女性超重的BMI切点24.5 kg/m2,腹型肥胖的腰围切点男性为88.5 cm,女性为83.5 cm,在男性和女性WHtR的最佳切点为0.52。在男女两性,与体重指数相比,反映中心性肥胖的指标,特别是腰围和身高比值与肥胖相关的心血管危险因素联系更密切,在男性高血压例外。创新点1,在山东地区首次开展对代谢综合征和糖尿病的大型流调,找出预测糖尿病、高血压、代谢综合征和血脂异常的最佳切点。2,对中心性肥胖和全身性肥胖进行比较,发现中心性肥胖,特别是腰围身高比值在中国人群中与糖尿病和代谢综合征联系更密切。