研究背景:产后出血(Postpartumhemorrhage,PPH)是孕产妇死亡的主要产科原因,严重影响孕产妇生存生活质量。当产后出血量>1 500 mL时,国外多数文献将其定义为严重产后出血(Massive PPH)。严重产后出血因失血量超过总血容量30%及以上,产妇多处于休克边缘,需紧急启动三级急救措施,其危害性明显。在我国,每年因PPH死亡的病例约占孕产妇总死亡数的1/4,是欧美发达国家的2～3倍。尤其是近年来受国家生育政策的影响,PPH发生率呈现上升趋势。产后出血病因复杂多样,大致可分为Tone(子宫收缩乏力),Trauma(产道裂伤),Tissue(胎盘组织残留)和Thrombin(凝血功能障碍)四类。其中胎盘位置异常(前置胎盘)和/或胎盘种植异常(异常侵入性胎盘)是严重产后出血的重要原因之一。当前,综合评估前置胎盘发生产后出血的风险因素并预测其发生概率既是产科关注的热点,也是难点。2014年,《重庆市危重孕产妇预警管理、救治和转诊工作方案》颁布并开始推广实施,该方案运行5年数据显示:由于顾虑严重产后出血的风险,前置胎盘是基层医院向各大危急重症转诊中心转诊的主要疾病之一,占用了区域三级医疗中心大量的医疗资源。然而,临床数据显示:并非所有的前置胎盘都发生了严重产后出血,大部分低度危险的前置胎盘不必要消耗了三级医疗中心的宝贵医疗资源。如果能精准判别前置胎盘的产后出血风险,将有助于解决基层医院“当转诊必转诊,不当转诊即不转诊”这一临床难题,意义重大。研究表明:彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)和核磁共振显像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)等影像学手段,是评估前置胎盘发生严重产后出血风险的重要方法。然而,由于医生专业水平和医院客观条件发展不均衡,限制了其广泛应用。国外有学者纳入年龄、流产次数、既往手术史等临床信息和胎盘位置、胎盘类型、胎盘血流信号等胎盘超声影像学信息后,构建了前置胎盘相关产科出血风险预测模型并取得较好效果,该方法也为我们开展本研究提供了新的科研思路。研究目的:1.探讨严重产后出血的风险因素,明确前置胎盘是否为严重产后出血风险的独立文献因素;2.探讨前置胎盘相关严重产后出血的风险因素,并构建一个基于独立风险因素,包含临床信息和胎盘影像学息在内的预警前置胎盘发生严重产后出血的风险模型。3.将该风险预警模型应用于临床,评价其预测严重产后出血的准确性和实用性。研究方法1.以2016年01月01日至2017年12月31日在陆军军医大学第一附属医院住院分娩的孕产妇作为研究对象。纳入所有产后出血病例后,调取病例的详细病例信息,剔除不符合研究要求的病例,最后共182例病例入组,按是否为严重产后出血分为两组进行单因素分析,并使用多因素Logistic回归分析评估各项危险因素,以期得到独立危险因素。2.以2014年01月01日至2017年12月31日在陆军军医大学第一附属医院住院分娩的孕产妇作为研究对象。纳入所有前置胎盘病例后,调取病例临床资料信息,剔除资料不全等因素的病例出组,共435例病例符合研究要求,按是否发生严重产后出血分为两组,采用单因素法分析所有变量后得到前置胎盘严重产后出血相关风险因素;再采用多因素Logistic回归分析明确独立危险因素后,采用R语言测试样本方法构建前置胎盘相关严重产后出血的风险预警模型并确定最优风险划分概率;最后利用部分病例初步检验该风险预警模型的准确率。3.以2018年01月01日至2019年06月30日在陆军军医大学第一附属医院住院分娩的前置胎盘产妇作为研究对象。收集病例的详细病例资料,剔除不符合研究要求的病例后,共126例病例纳入本部分研究。将126例病例的信息代入第二部分构建的风险预警模型,逐例计算每个病例的出血风险,并与最终的出血结果相对比,检验该风险预警模型的准确率和临床实用性。研究结果:1.严重产后出血相关危险因素分析1.1产后出血共182例,产后出血发生率为1.79%(182/10157);其中严重产后出血病例77例,发生率为0.76%(77/10157),其产后24h平均出血量为(2294.51±901.10)ml;135例患者需要输血治疗(135/10157,1.33%);子宫切除率为0.059%(6/10157),均发生在严重产后出血组。1.2单因素分析显示:年龄、孕次、产次、流产次数、剖宫产史、孕期阴道流血史、孕期使用硫酸镁治疗、妊娠合并前置胎盘、前置胎盘合并瘢痕子宫、终止妊娠孕周、胎盘与子宫肌层的关系和围生期输血治疗治疗等12项因素与严重产后出血相关(P<0.05)。1.3 Logistic多因素回归分析表明:既往剖宫产史(OR=2.323,95%CI 1.009～4.938),妊娠合并前置胎盘(OR=1.453,95%CI 1.051～2.010)和围手术期输血治疗(OR=2.537,95%CI 1.961～6.072)是严重产后出血的独立危险因素。2.前置胎盘相关严重产后出血危险因素分析及风险预警模型的构建2.1前置胎盘病例435例,其中顺产29例,剖宫产406例。顺产组均为低置胎盘病例,出血量小于500ml病例有4例;500～1499ml病例有22例,7例出血超过1000ml,需要输血治疗;出血量1500ml以上者(严重产后出血)3例,完成输血治疗;无子宫切除病例。剖宫产病例406例,其中低置胎盘74例,边缘性前置胎盘29例,部分性前置胎盘9例,中央型前置胎盘294例。出血量小于1000ml病例222例,1000～1500ml病例89例,1500ml或以上者(严重产后出血)95例,输血194例,子宫切除10例。2.2单因素分析显示:年龄、孕次、产次、流产次数、阴道分娩史、剖宫产史、手术并发症史、孕前体重指数;本次妊娠时的胎儿数目、终止妊娠时的孕周、合并子宫肌瘤、前置胎盘类型、胎盘异常种植和围生期输血治疗等14个变量的检验统计量具有统计学意义(标检验统计量对应最大P≈0.044<0.05),提示它们为前置胎盘相关严重产后出血的风险因素。2.3 Logistic多因素回归分析表明:孕妇年龄(OR=1.078,95%CI 1.091～1.291)、生产次数(OR=4.625,95%(CI 1.889～5.197)、流产次数(OR=1.250,95%(CI 1.200～1.852)、阴道分娩史(OR=0.029,95%CI 0.003～0.082)、终止妊娠时孕周(OR=5.774,95%CI 5.584～28.148)、胎盘与子宫关系(OR=4.825,95%CI 2.961～7.072)是前置胎盘相关严重产后出血的独立危险因素。2.4成功构建前置胎盘相关严重产后出血风险预警模型:P=Log Y/(1-Y),其中Y=-6.942+0.075 xXl(年龄,取实际数值)+1.531× X2(生产次数,取实际数值)+0.223×X3(流产次数,取实际数值)-3.557×X4(阴道分娩史:有取1,否取0)+1.753 ×X5(<37周取值0,≥ 37周取值1)+1.574×X6(胎盘与子宫肌壁关系:无特殊取0,胎盘粘连取1,胎盘植入取2,胎盘穿透取3);预警模型判别界值(概率:P)为0.268。该模型的预警灵敏度（(?)_e) =0.765(阴性预警准确率),特异度(?p)=0.900(阳性预警准确率),总体准确率为0.795,分类评估ROC曲线AUC=0.8419。3.前置胎盘相关严重产后出血风险预警模型的临床应用3.1 126例病例中,紧急剖宫产25例,计划剖宫产101例。126例病例中,出血量超过1500ml者23例,百分占比为18.25%(23/126),其产后24h平均出血量为(2395.65±1264.00)ml。紧急剖宫产4例,计划剖宫产19例。边缘性前置胎盘1例,部分性前置胎盘1例,中央型前置胎盘21例。19例产妇围手术期实施输血治疗,输血发生率82.61%(19/23);子宫切除1例,发生率4.35%(1/23)。3.2将126例病例(临床实际中,未发生严重产后出血病例103例,发生严重产后出血病例23例)的具体数据代入Logistic回归预警模型后,结果显示该预警模型的预测灵敏度（(?)_e) =0.6956(阴性预警准确率);特异度(?p)=0.5923(阳性预警准确率),总正确率为0.6111;基于临床检验结果得到的模型分类评估ROC曲线AUC为0.7007。研究结论:1.妊娠合并前置胎盘是严重产后出血的独立危险因素之一,应警惕既往剖宫产史合并此次妊娠前置胎盘的孕产妇发生严重产后出血的高危风险。2.基于前置胎盘相关产后出血的独立危险因素(包含临床信息和胎盘影像学信息)构建的风险预警模型,模型中涉及的参数变量获取简便、客观可量化,不依赖于操作者专业水平,初步验证其具备较高的严重产后出血预测准确率。3.经单中心临床验证,前置胎盘相关产后出血的风险预警模型临床使用简单方便,但是预测总准确率不理想。应加大样本量修正原风险预测模型,并纳入多中心数据校验以提升其准确率。