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背景:
子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤,可导致不孕及流产。不同类型的子宫肌瘤对患者生育能力存在不同程度的影响。虽然子宫肌瘤剔除术后患者生育功能有所改善,但是不同类型、位置、大小、数目的子宫肌瘤剔除后对生殖预后影响的研究结果存在分歧,影响术后妊娠的因素报道不一,并且子宫破裂、胎盘植入、盆腔粘连及宫腔粘连以致术后不孕等风险增高等也是目前患者及临床医生共同关注的问题,究竟子宫肌瘤剔除术后妊娠结局如何?与妊娠相关并发症的发生及转归情况如何?均是值得探讨的课题。
目的:
探讨子宫肌瘤剔除后与妊娠相关的影响因素,分析生育结局和孕产期相关并发症的发生及转归情况,为有生育要求子宫肌瘤患者的临床治疗和评估提供依据。
材料与方法:
1.研究对象:选择2005年6月至2010年5月在北京妇产医院微创中心行子宫肌瘤剔除术患者,年龄≤40岁、有生育要求尚未生育患者共计227例。患者手术时年龄22-40岁,平均(32.7±4.5)岁;术前怀孕次数0～6次不等,中位数为1次;术前有不孕史的患者93例,无不孕史的患者134例;粘膜下肌瘤30例,壁间肌瘤125例,浆膜下肌瘤41例,同时存在2种以上肌瘤者31例;单发肌瘤145例,多发肌瘤82例;最大肌瘤直径为(5.8±2.9)cm。入选患者均为病例资料完整,并经术后病理证实为子宫平滑肌瘤,除外肌瘤恶变患者,除外合并免疫系统疾病、神经系统疾病、及严重内、外科合并症不宜妊娠者。考虑其他影响生育的因素可能对妊娠造成影响,本研究在分析子宫肌瘤剔除对妊娠的影响因素时,仅选择227例患者中除子宫肌瘤外不合并其他影响生育因素的152例患者进行研究。对于肌瘤剔除术后生育结局及孕产期相关并发症的研究选择227例子宫肌瘤剔除患者中术后妊娠的108例患者进行分析。
2.方法通过医院电脑病案管理系统检索以及人工病例资料调阅,回顾性分析子宫肌瘤剔除术患者的临床资料,记录患者手术时年龄、术前主诉、既往史、手术史、孕产史、月经史、术前B型超声检查数据,手术方式、术中情况等资料,电话随访或约病人复诊了解患者术后妊娠情况、生育结局、分娩方式、首次妊娠时间、孕产期并发症等情况,随访2～5年,平均随访41.4±19.4个月。电话随访患者,信息不全者约病人门诊复诊进一步获取随访资料,详细记录并整理出资料表格。
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行整理和分析。符合正态分布的定量资料描述性分析采用均数±标准差表示,不符合正态分布的定量资料采用中位数表示,定性资料采用频数和百分比表示。定性资料的单因素分析用x2检验,定量资料的单因素分析用单变量Logistic回归分析,多因素分析用Enter法二项分类Logistic回归。
结果:
1.子宫肌瘤剔除影响术后妊娠的因素:
1.1子宫肌瘤类型对术后妊娠的影响:以子宫肌瘤类型为指标分组,粘膜下子宫肌瘤患者术后妊娠率53.6%(15/28):肌壁间子宫肌瘤患者术后妊娠率56.1%(46/82);浆膜下子宫肌瘤患者术后妊娠率33.3%(6/18),三组比较差异无统计学意义(P=0.302,P＞0.05)。经Logistic多因素分析,表明不同类型子宫肌瘤剔除对术后妊娠的影响无统计学差异(P=0.207,P＞0.05)。
1.2子宫肌瘤大小对术后妊娠的影响:单变量Logistic回归分析剔除子宫肌瘤的最大径线对术后妊娠的影响,表明子宫肌瘤的大小对术后妊娠的影响无统计学差异(P=0.966,P＞0.05)。经Logistic多因素分析,表明剔除的子宫肌瘤大小对术后妊娠的影响无统计学差异(P=0.755,P＞0.05)。
1.3子宫肌瘤位置对术后妊娠的影响:以子宫肌瘤位置为指标进行统计学分析,分单部位和多部位比较术后妊娠率,差异无统计学意义(P=0.316,P＞0.05);位于前壁的子宫肌瘤患者术后妊娠率65.1%(28/43);位于后壁子宫肌瘤患者术后妊娠率40%(24/60),49例位于其他位置及多部位的肌瘤未列入统计。位于前、后壁的子宫肌瘤患者子宫肌瘤剔除术后妊娠率有统计学差异(P=0.012,P＜0.05)。经Logistic多因素分析,表明子宫肌瘤位置是影响术后妊娠的因素(P=0.034,P＜0.05),位于前壁的肌瘤患者术后妊娠的可能性是后壁肌瘤患者的5倍左右(OR=5.180,95%CI1.135～23.642)。
1.4子宫肌瘤数目对术后妊娠的影响:以子宫肌瘤数目为指标进行统计学分析,单发子宫肌瘤患者术后妊娠率51.9%(42/81);多发子宫肌瘤患者术后妊娠率46.5%(33/71),两组比较,差异无统计学意义(P=0.509,P＞0.05)。经Logistic多因素分析,亦表明剔除的子宫肌瘤数目对术后妊娠的影响无统计学差异(P=0.414,P＞0.05)。
1.5不同手术方式对术后妊娠的影响:以手术方式为指标进行统计学分析,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术(Transcervicalresectionofmyoma,TCRM)患者妊娠率为53.3%(16/30):腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(Laparoscopicmyomectomy,LM)患者妊娠率61.5%(24/39);开腹子宫肌瘤剔除术(Transabdominalmyomectomy,TAM)患者妊娠率42.9%(33/77)。有6例同时行宫腔镜和腹腔镜子宫肌瘤剔除的患者未列入统计。三组患者术后妊娠率无统计学差异(P=0.151,P＞0.05)。经Logistic多因素分析,亦表明不同手术方式对术后妊娠的影响无统计学差异(P=0.350,P＞0.05)。
1.6年龄对术后妊娠的影响:以患者年龄为指标分组,年龄＜35岁组患者术后妊娠率66.3%(65/98);年龄≥35岁组患者术后妊娠率18.5%(10/54)。两组患者术后妊娠率的比较有统计学差异(P=0.000,p＜0.05)。经Logistic多因素分析,表明年龄是影响术后妊娠的因素(P=0.000,P＜0.05),年龄小于35岁的患者术后妊娠的可能性是年龄≥35岁患者的22倍(OR=22.017,95%CI5.118～94.717)。
1.7不孕病史对术后妊娠的影响:以术前是否合并不孕史为指标分组,术前合并不孕史的患者肌瘤剔除术后妊娠率为29.2%(14/48);无不孕史的患者术后妊娠率为58.7%(61/104),两组患者术后妊娠率比较有统计学差异(P=0.001,P＜0.05)。经Logistic多因素分析,表明术前不孕病史是影响术后妊娠的因素(P=0.004,P＜0.05),术前无不孕史的肌瘤患者术后妊娠的可能性是有不孕史患者的11倍(OR=11.712,95%CI2.154～63.680)。
2子宫肌瘤剔除术后生育结局及孕产期相关并发症
2.1妊娠结局:227例行子宫肌瘤剔除术的患者术后有108例妊娠,妊娠率47.6%。首次妊娠距离手术间隔时间平均为21.5±13.4个月,分娩.孕周平均为37.9±3.6周。
(1)获得活胎率86.1%(93/108),流产率12.04%(13/108),1例正在妊娠,1例宫外孕。
(2)93例获得活胎的患者中,足月产率92.5%(86/93),早产率7.5%(7/93);
(3)不同类型肌瘤剔除术后剖宫产率的比较:93例获得活胎的患者中分娩率17.4%(16/93),剖宫产率82.6%(76/93),剖宫产原因中因“瘢痕子宫,要求剖宫产”而未经试产的患者占71.1%(54/76)。粘膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤剔除后剖宫产率分别为57.1%(8/14)、91.5%(54/59)、75.0%(15/20),三组比较,差异有统计学意义(P=0.004,P＜0.05),肌壁间肌瘤患者术后剖宫产率较粘膜下肌瘤显著增高,差异有统计学差异(P=0.006,P＜0.05)。粘膜下与浆膜下子宫肌瘤剔除术后剖宫产率的比较无统计学差异(P=0.495,P＞0.05),肌壁间子宫肌瘤与浆膜下子宫肌瘤剖宫产的比较无统计学差异(P=0.066,P＞0.05)。
2.2孕产期相关并发症及转归:108例患者中孕产期相关并发症的发生率为10.2%(11/108)。
(1)子宫破裂:子宫破裂的发生率0.9%(1/108),该患者为前壁浆膜下子宫肌瘤行LM术后妊娠患者,术中仅电凝未缝合创面,肌瘤大小为3.6×3.5×4.0cm。患者于术后6个月妊娠,孕16周发生子宫破裂,经及时子宫修补得以保留子宫,患者于2年后再次妊娠剖宫产获得足月儿,未再次发生子宫破裂,母儿结局良好。
(2)胎盘植入:发生率为0.9%(1/108),该患者为肌壁间子宫肌瘤行LM术后妊娠患者,剔除肌瘤大小为6.0×6.0×5.0cm,位于前壁。患者术后36个月妊娠,于孕22周因双胎输血综合征,行中期引产术,发现胎盘植入,经药物保守治疗及宫腔镜下病灶切除得以保留子宫。
(3)胎盘粘连:有2例发生胎盘粘连,发生率为1.9%(2/108),均发生于粘膜下肌瘤行TCRM术患者,这两例患者粘膜下肌瘤直径均≥5cm。2例患者均手取胎盘,未发生产后大出血。
(4)前置胎盘:获得活胎的93例患者中有3例发生前置胎盘,发生率为3.2%(3/93),3例患者均为肌壁间肌瘤患者,其中l例为LM术中剔除直径5cm的肌瘤穿透粘膜层,另2例为开腹手术,剔除肌瘤大小分别为9cm、15cm。
(5)产后出血:获得活胎的93例患者中,有4例发生产后出血,发生率为4.3%(4/93),其中1例输血治疗,余3例未输血,无一例子宫切除。
2.3影响孕产期相关并发症的因素:分析肌瘤类型、大小、数目、手术方式对孕产期相关并发症的影响,表明影响孕产期相关并发症的主要因素是子宫肌瘤大小,剔除肌瘤每增大1cm,其孕产期相关并发症发生的可能性增加0.7倍左右(B=0.536,OR=1.705,P=0.019,95CI1.170～2.486),而肌瘤类型、数目、手术方式对孕产期相关并发症的影响均无统计学差异(P值均＞0.05)。
结论
1.无论何种类型子宫肌瘤,实施子宫肌瘤剔除术后生育结局均有不同程度改善。
2.子宫肌瘤剔除对术后妊娠的影响因素主要包括:肌瘤位置、术前不孕史和年龄。影响程度依次递增。
3.肌壁间子宫肌瘤可能是选择剖宫产分娩的主要参考指标。
4.影响子宫肌瘤剔除术后孕产期相关并发症的因素可能是子宫肌瘤大小。剔除的子宫肌瘤越大,术后妊娠发生孕产期相关并发症的可能性就越大。
5.腹腔镜、宫腔镜手术与开腹手术相比,术后妊娠率相当,并且不增加孕产期相关并发症风险,创伤小,是未生育女性较好的术式选择。