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目的: 分析程序化撤机策略在脑梗死患者撤机过程中的应用，探讨浅快呼吸指数（rapid-shallow-breathingindex，RSBI）对撤机的预测价值。 分析神经内科监护室中呼吸性肺炎病原菌的分布、耐药性特点以及发病危险因素，为预防VAP和抗菌药物的应用提供指导。 分析重症脑梗死机械通气死亡相关因素，寻找对重症脑梗死机械通气患者死亡有预测价值的指标。 研究对象和方法: 分别采用程序化撤机和经验性撤机两种方法对49例程序组和53例经验组脑梗死机械通气(mechanicalventilation，MV)患者进行撤机，比较两组撤机前MV时间、总MV时间、撤机成功率、呼吸机相关性肺炎(Vemilator-associatedpneumonia，VAP)发生率、气管切开率、48h内再插管率、ICU住院时间、总住院时间、住院死亡率和住院费用。测定程序组自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial,SBT）不同时点的RSBI，根据撤机结果分为成功组和失败组，比较两组的RSBI值和预测撤机成功的敏感性、特异性及准确性，寻找最适宜的SBT时点和最佳的RSBI阈值。 对以上102例脑梗死机械通气患者分析，按MV时是否发生VAP分为VAP组和非VAP组，对两组基本资料进行比较，寻找与VAP发生相关的因素;进一步分析VAP病原菌的分布、耐药性情况及发病危险因素，为预防VAP和抗菌药物的应用提供指导。 对以上102例脑梗死机械通气患者分析，其中存活63例、死亡39例，先进行比较生存组和死亡组基本资料及入ICU24小时内基本检查结果和入住ICU期间能否成功撤机、VAP、48h内再插管、ICU住院时间。对单因素比较有统计学差异的指标进行多因素Logistic回顾分析，寻找对重症脑梗死机械通气死亡有预测价值的指标。 结果: 一.程序化撤机策略在重症脑梗死患者中的应用 1.程序组撤机成功率(69.4％)高于经验组(43.4％)，两组具有统计学差异(P＜0.05)，并且程序组撤机前MV时间、总MV时间和ICU住院时间均有明显缩短(P＜0.05)。 2.程序组在在气管切开率、48h内再插管率及住院费用方面，两组间的差异无统计学意义(P＞0.05)，;VAP发生率和住院死亡率均明显低于经验组(P＜0.05)。 3.程序化撤机的49例患者中，34例撤机成功，15例撤机失败。单因素分析显示两组撤机当日的血肌酐、白蛋白、每日昏迷评分量表改善值(△glasgowcomascale，△GCS)和RSBI差异具有显著性(P＜0.05)。 4.以撤机后果作为因变量，将单因素分析中具有显著性意义的5个变量，撤机当日血肌酐、白蛋白、△GCS、RSBI进行多因素Logistic回归分析，结果显示RSBI是回归模型中具有显著性的指标。 5.在SBT试验15min及其后的RSBI在两组间的差异具有显著性(P＜0.05)。SBT各时点的RSBI与撤机结果的受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积，提示随着SBT时间的延长，RSBI预测撤机结果的准确性逐渐提高，且60min时RSBI预测撤机的准确性最高。 6.观察SBT60min时RSBI，分别以105、60次·min-1·L-1为标准阈值，预测撤机成功的敏感性、特异性及准确性为100％，17.12％，74.39％和100％，82.71％,84.56％。 二.重症脑梗死机械通气患者VAP发生相关因素分析及细菌构成、药敏分析 1.VAP组和非VAP组单因素分析显示两组间MV时间、ICU总住院时间、第一次撤机是否成功、住院死亡率间存在显著性差异(P＜0.05)。 2.VAP患者痰标本共分离细菌菌株74株，其中G-菌56株(75.68％)，G+菌18株(24.32％)。最常见的病原菌依次为金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。 3.绝大多数金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA)，其对青霉素类、喹诺酮类及大多数广谱类抗生素耐药率高，但对糖肽类（万古霉素、替考拉宁）及利奈唑烷敏感性好。G-菌中鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌耐药率较高，对包括碳青酶烯在内的抗生素耐药率均超过50％。 三.重症脑梗死机械通气患者死亡因素分析 1.生存组与死亡组两组间入院时年龄、既往冠状动脉粥样性化性心脏病史、入住ICU24小时内中性粒细胞比率、低蛋白血症、肾功能不全、电解质紊乱及ICU治疗期间呼吸机相关肺炎、撤机成功率等，两组间存在统计性差异(P＜0.05)。 2.多因素Logistic回归分析，结果显示年龄≥75岁(P=0.003，OR=9.671)、撤机成功(P=0.000，OR=0.038)与重症脑梗死机械通气患者死亡明显相关，即年龄增加及撤机失败明显增加重症脑梗死患者死亡风险。 结论: 1.程序化撤机策略能提高临床医师撤机意识，明显缩短总MV时间、ICU住院时间，提高撤机成功率，降低VAP发生率、气管切开率和住院死亡率，减少住院费用，且未增加48h再插管率。 2.对于MV的重症脑梗死患者，RSBI在预测撤机后果优于常规撤机指标，预测准确率最高的SBT时点为60min，最佳RSBI阈值为60次·min-1·L-1。 3.MV时间、ICU总住院时间、第一次撤机是否成功、住院死亡率与VAP发生相关，革兰阴性杆菌及MRSA是导致重症脑梗死机械通气患者VAP的主要病原菌，并且对多种抗菌药物耐药，应根据病原学及药敏结果合理用药。 4.对于重症脑梗死机械通气患者，年龄≥75岁、既往有冠心病史、入住ICU24小时内中性粒细胞比率高、低蛋白血症、肾功能不全、电解质紊乱及ICU治疗期间呼吸机相关肺炎、撤机失败等与院内死亡相关。多因素Logistic回归分析提示尤其是随着年龄≥75岁及撤机失败，重症脑梗死患者死亡风险明显增加。