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一、临床部分目的:结合前期多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的中西医结合诊疗方案的研究,采用前瞻性、无盲法、不等随机对照研究,观察加减苍附导痰汤联合有氧运动(根据个人爱好,自行选择以下运动方式中的一种:长距离步行、慢跑、自行车、跳绳、跳舞、爬山、有氧健身操。为达到中等强度运动,每人运动时自摸脉搏计数,达到靶心率并坚持运动30分钟(靶心率=(220—现在年龄)X(0.6～0.8))。每周3次,隔日进行,非经期进行,疗程为3个月)对PCOS-IR患者体脂率及血糖的影响,进一步阐明中医药在PCOS-IR的治疗方面起到重要作用,为临床选择用药提供依据。方法:选取自2016年1月至2016年10月就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科门诊的患者,中医辨证分型属于痰湿型的PCOS-IR患者,随机将病例分为中药组与中药+有氧运动组。通过对比两组间的体重、BMI值、体脂率、空腹血糖、空腹胰岛素、IR值,探讨中药联合有氧运动治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的治疗效果。结果:(一)纳入病例情况根据诊断标准、纳入标准及排除标准,2016年1月至2016年10月共收集符合多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的病例56例,随机分为中药组和中药+有氧运动组。其中中药组有2例患者治疗期间妊娠,1例患者脱落,中药+有氧运动组有1例患者妊娠,2例患者脱落,均予以剔除,故最终两组患者均为25例。(二)治疗前基本情况50例病例中,25-29岁年龄段人数最多,约占38.8%,且未婚者占35.0%。使用两独立样本t检验,中药组和中药+有氧运动组在治疗前年龄、身高、体重、BMI、空腹血糖、体脂率、空腹胰岛素、胰岛素抵抗比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(三)治疗后疗效研究结果①中药组体重(kg)为63.24±5.932;中药+有氧运动组体重(kg)为59.16士7.526;②中药组BMI值(kg/m2)为24.77±2.08,中药+有氧运动组BMI值(kg/m2为23.16±2.66;③中药组体脂率(%)为27.12±3.04,中药+有氧运动组体脂率(%)为23.71 ±3.85;④中药组空腹血糖(mmol/l)为5.22±0.25,中药+有氧运动组空腹血糖(mmol/1)为5.07±0.22;⑤中药组空腹胰岛素(mIU/ml)为15.90±4.00:中药+有氧运动组空腹胰岛素(mIU/ml)为 13.48±4.43;⑥中药组IR值为3.68±0.88,中药+有氧运动组IR值为3.04±1.04。两组之间体重、BMI值、体脂率、空腹胰岛素、IR值差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:加减苍附导痰汤联合有氧运动可显著降低痰湿型PCOS-IR患者体脂率,改善胰岛素抵抗状态,增强胰岛素敏感性,降低BMI,是预防和治疗PCOS-IR患者代谢紊乱的有效方案,效果优于单纯的中药疗法。二、实验部分目的:动物实验旨在建立PCOS-IR动物模型,进一步从血清激素水平、组织水平、分子水平探讨加减苍附导痰汤方联合有氧运动对PCOS大鼠PI3K/PKB/mTOR信号通路的影响,从而探讨其起效的作用机制。方法:(一)大鼠多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗模型的建立。(二)随机分成八组(空白对照组、模型对照组、有氧运动组(首次运动跑台坡度为0,速度为10米/分,隔天递增速度至12米/分(强度相当于75%V02 MAX),适应性训练1周,之后连续进行,1次/天,60分/次,7次/周,为期28天)、中药中剂量组、中药中剂量+有氧运动组、中药高剂量组、中药低剂量组、表示二甲双胍组,不同组实施不同的干预措施。(三)指标检测葡萄糖氧化酶法(罗氏血糖仪)检测空腹血糖,放射免疫法检测空腹胰岛素,计算Homa IR;酶联免疫法检测大鼠血清中的LH、FSH、T;光镜观察卵巢组织病理形态学的变化;Western Blot法检测大鼠骨骼肌及卵巢组织中PI3K/PKB/mTOR蛋白水平的表达统计分析:数据统计采用SPSS 22.0软件处理,若方差齐,两组均数比较用两独立样本的t检验;多组间均数采用单因素方差分析;进一步组内两两比较,采用最小显著差异t检验。若方差不齐,采用秩和检验。结果:(一)成功建立了大鼠多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗模型,模型对照组造模后体重、空腹胰岛素、空腹血糖、睾酮值、促卵泡生成素、促黄体生成素均高于空白对照组(P<0.05)。光镜下见空白对照组卵巢局部形态基本正常,可见黄体、卵丘并存,模型对照组见较多囊性扩张的卵泡及未发育成熟的小卵泡,黄体及卵丘数目明显少于空白对照组,提示模型对照组无排卵或者偶发排卵。造模成功28天后,空白对照组与模型对照组各项指标比较差异仍有统计学意义(P<0.05),说明PCOS-IR大鼠模型在整个实验过程中是稳定的。(二)经干预治疗后各组大鼠血清胰岛素抵抗、内分泌及体重方面的比较1.体重与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,有氧运动组、中药中剂量组、中药中剂量+有氧运动组显著下降(P<0.05)。与中药中剂量+有氧运动组比,二甲双胍组显著升高(P<0.05)。2.空腹血糖与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,各治疗干预组显著降低(P<0.05)。3.空腹胰岛素与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,中药中剂量+有氧运动组、二甲双胍组、中药高剂量组、中药中剂量组、中药低剂量组显著降低(P<0.05),其中中药中剂量组、中药中剂量+有氧运动组、二甲双胍组比有氧运动组显著降低(P<0.05)。4.胰岛素抵抗指数与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,各治疗干预组显著降低(P<0.05),其中中药中剂量组、中药中剂量+有氧运动组、二甲双胍组比有氧运动组显著降低(P<0.05)。5.促黄体生成素与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,中药中剂量+有氧运动组照显著降低(P<0.05)。6.促卵泡生长素与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,中药中剂量+有氧运动组、有氧运动组显著降低(P<O.05)。与中药中剂量+有氧运动组比,中药高剂量显著升高(P<0.05)。7.睾酮与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,中药中剂量组、中药中剂量+有氧运动组、中药高剂量组、中药低剂量组显著降低(P<0.05)。与中药中剂量+有氧运动组比,有氧运动组显著升高(P<0.05)。8.卵巢组织病理形态学的变化空白对照组卵巢局部形态正常,可见大量的黄体、卵丘并存,造模成功28天后,模型对照组仍见较多囊性扩张的卵泡及未发育成熟的小卵泡,卵泡膜组织增厚,黄体、卵丘数目、颗粒组织数目明显少于对照组。中药中剂量+有氧运动组及二甲双胍组与空白对照组局部形态大致接近,但中药中剂量+有氧运动组囊性扩张的大卵泡数量及未成熟的小卵泡仍稍多于空白对照组,二甲双胍组卵泡膜组织及间质组织较中药中剂量+有氧运动组增生明显。有氧运动组及三种浓度梯度的中药组均有囊性扩张的大卵泡,成熟卵泡数、规则的黄体数目均明显少于空白对照组。(三)治疗后各组大鼠骨骼肌组织及卵巢组织PI3K/PKB/mTOR蛋白相对表达量的比较经28天治疗干预后,与空白对照组比较,模型对照组卵巢组织、骨骼肌组织PI3K/PKB蛋白表达水平显著下降(P<0.05),mTOR蛋白表达水平显著升高(P<0.05)。大鼠骨骼肌组织PI3K、PKB、mTOR蛋白表达水平和卵巢组织PI3K、PKB、mTOR蛋白表达水平变化趋势大致一样。1.骨骼肌组织PI3K/PKB蛋白表达水平与空白对照组比,模型对照组显著下降(P<0.05)。与模型对照组比,中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组、有氧运动组、中药中剂量+有氧运动组、二甲双胍组均显著升高(P<0.05)。与中药中剂量+有氧运动组比,中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组、有氧运动组显降低(P<0.05)。中药高剂量组、中药中剂量组比中药低剂量组显著升高(P<0.05)。2.卵巢组织PI3K/PKB蛋白表达水平与空白对照组比,模型对照组显著下降(P<0.05)。与模型对照组比,中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组、有氧运动组、中药中剂量+有氧运动组、二甲双胍组均显著升高(P<0.05)。与中药中剂量+有氧运动组比,中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组、有氧运动组显著降低(P<0.05)。中药高剂量组比中药中剂量组、中药低剂量组显著升高(P<0.05)。3.骨骼肌组织mTOR蛋白表达水平与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组、有氧运动组、中药中剂量+有氧运动组、二甲双胍组均显著下降(P<0.05)。与中药中剂量+有氧运动组比,中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组、有氧运动组显著升高(P<0.05)。中药高剂量组比中药中剂量组、中药低剂量组显著降低(P<0.05)。4.卵巢组织mTOR蛋白表达水平与空白对照组比,模型对照组显著升高(P<0.05)。与模型对照组比,中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组、有氧运动组、中药中剂量+有氧运动组、二甲双胍组均显著下降(P<0.05)。与中药中剂量+有氧运动组比,中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组、有氧运动组显著升高(P<0.05)。结论:(一)经典Poresky造模方法联合高脂饲料可成功诱导稳定的肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗大鼠模型。(二)在减重及血清实验室检测的各项指标方面,在减重方面中药中剂量+有氧运动组和单纯有氧运动组均优于二甲双胍组,在改善内分泌情况及胰岛素抵抗方面,中药中剂量+有氧运动组与二甲双胍组可以起到相同的效果,二者均优于其余各治疗组。三种浓度梯度的中药组之间在减重、改善内分泌、改善胰岛素抵抗方面均无显著差异,无剂量依赖性。(三)卵巢形态学改变方面,中药中剂量+有氧运动组改善情况最佳,表明中药中剂量+有氧运动组有助于促进囊性卵泡功能恢复、促排卵及黄体功能的健全与维持。主要体现在促进囊性扩张卵泡功能的恢复,即颗粒组织层数增加,卵丘及透明带的重现,黄体成数目增加等方面。三种浓度梯度的中药组之间在改善PCOS大鼠卵巢形态结构方面无明显差异,无剂量依赖性。(四)中药加减苍附导痰汤联合有氧运动作用于PCOS-IR大鼠骨骼肌组织和卵巢组织后,可上调胰岛素信号通路PI3K/PKB蛋白表达水平,下调mTOR蛋白表达水平。不同剂量的中药组之间随着浓度的增加,PI3K/PKB蛋白表达水平逐渐升高,mTOR蛋白表达水平逐渐下降,呈剂量依赖性。