研究背景类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎,以及由此造成的关节软骨和骨质破坏,最终导致关节畸形。如果不经过正规的治疗,约75%的患者在3年内出现残废。类风湿关节炎在不同人群中患病率为0.18%-1.07%,在我国的患病率约为0.4%,总患病人数超过500万。该病在各年龄中皆可发病,高峰年龄在30～50岁,男女比例约为3：7。类风湿关节炎的发病原因尚不明确,一般认为与遗传、环境、感染等因素密切相关,上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过程尚不十分清楚,目前有关类风湿关节炎的发病机制主要有以下几种假说,分子模拟假说,表位扩展,模糊识别学说。RA病理机制的不确定性导致治疗上的多靶点和盲目性。虽然经典的DMARDs在一定程度上可以改善病情,甚至可以达到临床治愈,但免疫抑制剂的长期服用可以导致很多的副反应,如甲氨蝶呤、环磷酰胺、来氟米特(Leflunomide, LEF)的胃肠道反应和肝功能损害、月经不调、继发性肺部及皮肤炎症等,同时还存在疗效上的平台期。正因为如此,病人的依从性依然很差。近年来针对细胞因子网络各治疗靶点的生物制剂研究取得了较多成果。20世纪以来,特别是以肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂为主的生物制剂为RA的治疗带来了新的革命,主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab),这3种TNF-αμ拮抗剂均可减轻RA的关节炎症,减少RA的临床活动性和降低类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP)的滴度,并可以改善关节功能以及延缓关节的放射学进展,但这些生物制剂价格昂贵,这3种药物治疗RA的总有效率为70%左右,存在一定副作用,容易导致新的免疫紊乱,并受到适应症的限制,无法大范围推广。中医对痹病的病因病机早有一定的认识,近年来各医家对“风寒湿热”理论也作了较多的补充及发挥,如“肾虚”论、“虚、邪、瘀”论等,中医药在RA的治疗上越来越发挥着重要作用。因此,如何大力开掘传统中医药治疗RA的特长和潜在优势,加大传统等有效方的开发研究,是RA治疗中的一个迫切的课题。在中国,自古至今,由于中医对于痹证有着较为深刻的认识,许多医家对它的治疗各有心得,也取得的不错的效果,因此许多患者选择应用中医药治疗类风湿关节炎,并且在很多情况下,是与改善病情抗风湿药与抗肿瘤坏死因子TNF-a制剂的联合应用,如何评价它们联合应用的长期的临床疗效、安全性及放射学疗效,至今少有系统性、科学性的研究。三水白虎汤是经过南方医科大学中西医结合医院风湿免疫科应用多年的治疗类风湿关节炎的经验方,处方由生地黄、牡丹皮、鸡血藤等18味中药组合而成,具有祛风通络、清热解毒、活血散瘀、消肿止痛的功效。目前,三水白虎汤为临床验方,主要用于治疗类风湿关节炎的活动期,表现为关节红肿疼痛、局部灼热伴有全身热象者,可明显抑制炎症反应,改善炎症活动性指标,抑制类风湿性关节炎的骨质破坏进展,但是缺乏长期疗效的观察,特别是缺乏延缓或改善RA患者骨质破坏的有效依据。该制剂初为汤剂,为方便患者携带便于服用,根据该方剂的药物组成,查询相关资料,现可以改制成颗粒剂。为保证该制剂质量,便于患者应用,我们对三水白虎颗粒的制备工艺进行了研究,并采取薄层鉴别法对方中生地黄、鸡血藤、牡丹皮等的进行定性鉴别研究,对其质量控制进行了初步探讨。在完成的临床观察及动物实验中,SSBH与LEF联合应用治疗活动期RA,炎症的改善程度显著优于单纯运用LEF,并能获得更好的疗效。SSBH可以减缓LEF治疗上的平台期,与LEF联合应用治疗时间越长,其疗效越好。SSBH可以加快RA治疗的起效时间,提高皮质激素撤药率。HAQ结果也表明,SSBH可以提高病人的生活质量。SSBH有助于控制RA活动期及进展期炎症,同时还可以减轻单纯用LEF带来的不良反应。CIA动物试验表明,SSBH可以控制CIA的急性期炎症。SSBH还可以抑制CIA炎症发展过程中滑膜增生、纤维化、炎细胞的浸润、软骨和骨的破坏。三水白虎汤抑制(?)RA-FLS增生的途径可能既能抑制炎症驱动的被动增生,又能抑制(?)RASFs因转化而出现的主动增生。从对该方进行了一系列的研究中,该方可以多途径、多层次干预RA免疫炎症的反应的多个环节。既能抗炎镇痛、又能抑制免疫,同时还有一个重要的作用是抑制滑膜成纤维细胞的增殖。肖长虹教授10余年来运用SSBH配合其他药物治疗RA中的症状符合热痹的患者,取得肯定疗效,并在临床运用中不断加以改进。但是和其它有效地治疗RA的中药一样,缺乏其治疗RA长期疗效的科学的评价分析,如用药安全性及放射学疗效等的研究,临床上缺乏SSBH可以抑制骨破坏的直接证据,而我们比较长时间的影像学资料,特别是双手及双腕关节X线的变化,也许可以得出SSBH是否可以抑制滑膜增生及骨破坏的证据。故需要对三水白虎汤治疗RA的长期疗效进行系统地回顾性分析。第一章三水白虎汤治疗类风湿关节炎的长期疗效的回顾性分析研究目的通过回顾性分析,研究SSBH治疗热痹型RA的长期临床疗效、用药安全性以及放射学疗效的评估比较。病例选择从2012年5月前就诊于南方医科大学中西医结合医院风湿免疫科门诊部及住院部的病人中,按照既定的纳入标准及排除标准,选择符合要求的病例。研究方法根据患者是否合并使用三水白虎汤,将符合纳入标准的患者分为SSBH组与西药组。通过搜集病例的临床资料,计算并记录下患者治疗前后的疾病活动性(DAS28)、相关实验室指标(ESR、CRP、CCP、RF)、双手及双腕的改良后的Sharp评分,通过分析比较,得出这两组治疗方法临床疗效的差异；通过检查患者的血常规、肝肾功能,胸部X线片,及回访患者,评估这两组治疗方法的安全性。结果两组患者在性别、年龄、病程等方面比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。两组的治疗方法均可以改善RA的疾病活动性,SSBH组稍优于西药组。联合应用SSBH较单纯用西药可以更加持久有效地降低患者的实验室指标。两组治疗方法均未能阻止骨侵蚀的进展,两组患者之间影像学进展无显著差异,而部分SSBH组患者的影像学有改善,说明联合应用SSBH可能改善患者的骨质破坏。SSBH组安全性好于西药组。讨论本次回顾性研究中,只有37例患者,大部分患者年龄大,病情严重,病程长,这些特点有可能是这两组患者治疗前后各项指标无显著性差异的原因。联合应用SSBH较单纯应用DMARDs或(和)生物制剂可以更加有效地降低RA的疾病活动性,更加有效地降低实验室指标,可能改善或延缓患者的骨质破坏,总之,提高了治疗效果,不良反应有明显的减少,安全性也有所提高,故有必要进一步深入的研究。需要更多的样本量,进行长时间的随机前瞻性的研究。由于Sharp评分的局限性,进行关节核磁(MRI)的研究,它能够在短期内观察到炎症及软骨破坏方面细微的变化,以更好的评价SSBH在RA结局指标骨破坏中发挥的作用。第二章三水白虎汤的剂型研究研究目的研究三水白虎颗粒的制备工艺及质量标准。材料与方法水提工艺的因素主要有加水量、煎煮时间、煎煮次数,各取三个水平,用正交试验法选择最佳水提取工艺,以浸膏得率为评价指标,浸膏得率多为佳；查阅相关文献,决定用等量的辅料与药粉,再喷入定量的不同浓度的乙醇,混合不同的时间,将乙醇浓度、辅料及混合时间作为正交试验的考察因素,各取三个水平,用正交试验法选择最佳制粒条件,以颗粒得率为评价指标,得率高者为佳；制备各自的供试品溶液、对照药材溶液及阴性溶液,再采用薄层色谱法对处方中的生地黄、鸡血藤、牡丹皮进行定性鉴别。结果SSBH水煎煮工艺的最佳条件为A2B3C3,即第一次补足吸水量后加10倍量水浸泡0.5小时,其余每次加10倍量水,提取3次,每次提取2小时；SSBH制粒工艺的最佳条件为A1B1C3,即加入95%乙醇及B环糊精适量,混合15分钟。生地黄、鸡血藤、牡丹皮的薄层鉴别结果均显示在供试品与对照药材中有对应斑点,而阴性样品相应位置则没有。讨论三水白虎颗粒的剂型研究表明,建立的SSBH的水提取工艺、颗粒制备工艺稳定可靠；制剂质控标准灵敏度高、专属性强,为三水白虎颗粒剂生产提供了依据。必要时需对青蒿及细辛的煎煮工艺进行深入研究,水煎煮工艺应该加入加入指标性成分,即有效成分含量的筛选,但是由于时间有限及经费不足,未能完成,需要进一步完善三水白虎颗粒的有效成分含量的筛选与检测。制粒因素中,制粒三因素的P值均大于0.05,故需进一步筛选出较好的制粒因素,并完成颗粒剂的流动性、吸湿率等研究,以便完善制粒工艺。这三种药材薄层鉴别的图片未能够很好地体现出对药材的有效鉴别,需进一步优化样品制备与分离方法,排除阴性样品的干扰。对由18味中药材组成的临床验方来说,仅仅用3个药材作为质量控制标准时远远不够的,而且颗粒中有的成分受热易分解、挥发或者与其他成分发生反应的成分含量发生变化,还必须对三水白虎颗粒进行更多的质量研究,促进其质量控制标准的完善和成熟。试验表明,按上述最佳的制备工艺条件制成的三水白虎颗粒呈棕色,微甜,颗粒成型好,为该产品的中试生产提供了依据。